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对《思考中医》之思考(12)

十一、关于证、证候、病机和症之间的关系

可以看到,在中医各类出版物中,在同一个学术语境下,证、证候、病机之类的术语长期混而杂陈,中医界已经习惯了这样的术语存在方式,似乎一切都相安无事,没有什么不正常之处,丝毫也不影响彼此间的学术交流与沟通。其实,中医学内部的根本性问题正潜藏在这些核心术语的逻辑矛盾之中,潜藏在借助这些术语建构的理论和学术思想体系之中。在1998年出版的《中医证研究的困惑与对策》中,已就这些问题做过系统阐述。或许人微言轻之故,相关问题非但没有收敛和减轻,反而愈演愈烈,出乎意料地冒出一些新术语,再度恶化了学术语境。读罢《思考》可清楚意识到,书中拷贝了这些术语现存的诸多问题,非常典型地把这些术语间的逻辑矛盾展示出来。

对于“证”,刘教授没理统编教材定义的那一套,他认为:“凡是能够反映疾病的存在,凡是能够反映疾病的变化,凡是能够反映疾病的存在与变化的这些因素的这个东西,都可以叫作证。”(P188)然后,他还非常自信和肯定地说,“如果要给证下一个比较确切的定义,我想就可以这样下。”那么这个有关证的定义能否站得住脚呢?根据给概念下定义的基本规则,被定义项=种差+邻近的属概念,在刘教授这个定义中,被定义项是证,而“凡是能够反映疾病的存在,凡是能够反映疾病的变化,凡是能够反映疾病的存在与变化的”为种差,剩余的部分理应是“邻近的属概念”。可是,看看“这些因素的这个东西”,虽然处在属概念的位置上,但怎么看也不象是“邻近的属概念”。他特别给出了“这些因素”和“这个东西”两个属概念,绝对开创了为概念下定义的先例,一次性给出两个含糊不清、关系捉摸不定的属概念。他既然制造了这个麻烦,就必须明确“这些因素”和“这个东西”是什么?两者是什么关系?而为中医学的一个术语下定义,“这些因素”和“这个东西”肯定不是中医学专有术语,也不是“邻近的属概念”。如果说“这些因素”马马虎虎有那么一点点意思,证无论如何不是个“东西”,即不可以把东西作为证的定义项中的“邻近的属概念”。在这个不伦不类的定义中,“凡是能够反映疾病的存在,凡是能够反映疾病的变化,凡是能够反映疾病的存在与变化的”究竟是什么呢?因为用了三个“凡是”,理应包括临床症状、体征、各种理化检测指标等。毫无疑问,症状、体征和理化检测指标这些现代医学的术语都能反映疾病的即时存在和动态变化。由此看来,刘力红为证所下的定义既存在严重的逻辑问题,又极不严密,看不出是地道的中医术语,进而为证下了一个十分糟糕的定义。

那么,在刘教授的意识中,证究竟是个什么东西呢?他指出,“在证里面它还有区别,有不同层次的证,比如中风是一个证,而组成中风的这些发热、汗出、恶风、脉浮也是证,不过这是下一层次的证,是子系统的证。这个是从更细的微分上来谈区别。证是机体对疾病存在与变化以及病因的反映形式,由于个体不同,这个反映形式也不尽相同。”(P191)如所周知,中风是中医的病名,中风的临床表现(发热、汗出、恶风、脉浮)中医界喜欢称证候,其实称症状也未尝不可。如此,刘力红教授所说的证,实际包括了中医的病和证候(症状),这样以来,便将疾病与疾病临床表现两者混为一谈。不过,他并没有认识到这个问题,反而批评说,“秦伯末认为证、症二字无别,可以通用。而从证、症二字的造字含义去分析,则二字的差别甚大,证义广而症义狭,故两者实不可以通用。”(P199)刘力红教授把中风的临床表现发热、汗出、恶风、脉浮等视为证,实际已经认同在中医学中“证、症二字无别”。与秦伯末先生不同的是,他还认为证、病无别。正是如此赋予证既是病又是临床表现的双重属性,埋下了术语混乱乃至学术混乱的伏笔。不过,在刘力红教授这里,混乱才刚刚开始。

为了让人们全面了解证的属性和特征,刘力红进行了系统疏理和归纳,得出证的五方面特性。“其一,证反映疾病所在的部位,这是证的一般特性。比如胃脘这个部位疼痛,反映了病有可能在胃。头痛在前额,则说明病在阳明。也就是说证的部位与疾病的部位有一个相关性,这一点我们在辨证的时候应该考虑进去。”(P195-197)一旦从疾病的临床表现中抽象出病位,刘力红教授就在证、病无别和证、症无别之外,又增加了新的内容。我们知道,中医的病位指的是五脏六脏等,《素问.至真要大论》中病机十九条中早已明确,病位是病机的基本要素之一。按照刘力红教授的说法,证与病机的病位属性无别了。当然混乱尚未结束。他说,“其二、证反映了疾病的性质,这一点对证来说是一个非常重要的特性。辨出疾病之所在,那当然是重要的。比如你通过证确定了这是太阳病或阳明病,但是,六经里面它还有一个寒热虚实之分,不区分这个性质,笼统地说这是太阳病或者阳明病,那还不行。比如确定了太阳表病,那你还得分一个伤寒、中风。伤寒、中风怎么分呢?这就要靠证。”(P195-197)由于证反映了疾病的寒热虚实性质,于是它又与病因、病性无别。当然,说到这里他也很清楚,“以上两个特性合起来,就是病机”,于是乎,证与病机全然无别了。关于证的第四个特性,则是“证的两面性。对于中医这个证的研究,我们应该把眼界放开来。证,其实就是疾病的表现”(P195-197),这与秦伯末先生所说“证、症二字无别,可以通用”,完全是一回事,他绕来绕去又回到证、症无别的认识上来。如此朝秦暮楚,变化之快令人难以置信。所谓“证的两面性”,经刘力红教授处理后已经变成了多面性。证既是病,又是症状、病位、病性、病因或病机。而这些恰好是中医理论和临床最为常用的核心术语,由于这些术语之间的关系全面混淆了,在同一学术背景下可以互换使用,偷换概念的现象普遍存在,中医理论也变成乱麻一团。

客观地说,中医基本术语的问题如此严重,并不是刘力红个人的问题,而是众多问题在《思考》中的一个缩影。这些问题长期充斥在中医理论体系之中,人们在津津乐道之余,并未发现有何不妥。其实,正是这些问题潜移默化地撼动着中医理论大厦的根基。并随着中医理论研究的不断深入,日趋显现出来。

十五年前,我们系统讨论了证与证候、证与症(状)、证与病机、证与证型、证与病的复杂关系[1]。概括说来,证和证候是含义既相同又有本质区别的术语,历史上,它们借以演变的早期文字證、証和候,都是指疾病显露于外的征象,即便證与候组合到一起以證候相称,同样保留这样的词义。在现代,也有不少人认为证与证候含义相同,即两者都是指四诊采集的疾病征象,延续了传统的认识。当然还有另外一种认识,同样认为两者含义相同,但这个含义与疾病征象截然不同。例如,多数人根据全国统编教材的定义“证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括”,“它包括了病变部位、原因、性质以及邪正关系,反映出疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质”[2]而称血瘀证、痰湿证、痰瘀互结证和痰瘀阻络证,同时权威文献《中药新药临床研究指导原则》又称血瘀证候、痰湿证候、痰瘀互结证候和痰瘀阻络证候[3]。于是,证与证候在现实的某些场合下以一种特殊方式再度统一起来。

证与症,症比證晚出于明代。早期表义相同,均为疾病显象于外的异常表现,自然与证候没有明显区别。中医界普遍认为症字是西医的专有术语,为了保持中医特色,不少人拒绝使用,其实这是没有道理的。证与症字之间发生质变,主要是因为现代《中医基础理论》赋予证病理、病位、病因、病性等属性,才与症字分道扬镳。不过,学术界有时又将证视为疾病的外在表现,故证与症在某些情况下还维持着同为疾病征象的老旧关系。

证与病机,在历史上各自分工明确,证以證表达疾病征象的含义,而病机则由《素问.至真要大论》中的病机十九条的具体表述形式确定了内涵,即病机包括了病位(肝、心、脾、肺、肾、上、下)和病性(又可称病因,即风、热、火、湿、寒等)。现实的证则有两种属性,如《中医基础理论》赋予其病理、病位、病因、病性的属性,而学术界又赋予其疾病外在表现的含义,与证候意义相似。而现实所说的病机也发生了微妙变化,如《中医基础理论》认为:“病机是阐述病理变化的一般规律,主要的有正邪斗争、阴阳失调、气血失常、内生五邪、脏腑经络功能失常等。”与病机十九的内涵已有较大不同。

证与证型,后者是近三、四十年来推出的术语,主要基于西医辨病中医辨证相结合的需要,对病辖诸证分类管理而提出来的。顾名思义,证型即证的类型。根据西医疾病的症状表现(中医称证候)确定为数个不同的证,习惯上称之为证型。另外,比较一般的证也存在类似的情况。如虚证,其下位证气虚证、血虚证、表虚证、里虚证、气血两虚证、阴虚证、阳虚证、阴阳两虚证、脏腑虚证等,有时称之为证型。更有甚者,或将证舍去,直接称肾阳虚型、脾气虚型等。如果将证理解为具有病理、病位、病因、病性等属性,通常证与证型没有本质区别。若象刘力红教授那样将证视为疾病的临床表现,证与证型之间又另当别论了。

证与病,在古代证以證或証的方式存在,是病所属的临床表现。此外,《素问》所称的肝气虚、心气虚、脾气虚、肺气虚、肾气虚、肾气衰、阳气衰竭、肝气衰、肾藏衰、阴阳俱衰、肝虚、肾虚、脾虚等现代多称之为证,后赘一个证字即称为肝气虚证、脾虚证。但在古代,则通称为五脏病,故《素问》又有肝病、心病、脾病、肺病、肾病的称谓。在现代,证与病的关系又发生了变化,中医传统的病包括《伤寒论》的太阳病、阳明病,也包括《金匮要略》的咳嗽、痰饮、中风、历节、消渴、黄疸、虚劳、肺痿、肺痈、胸痹、寒疝、积聚等仍然作为病名保留下来,但五脏病肝气虚、脾虚等则分离出去,以证相称。而证则有两种情况,一是体现病因、病性、病位和病机,一是作为疾病的外在表现而使用,如刘力红教授所说的那样。另外,许多中医所称的病,换一个角度,又是疾病所属的一个症状(或称证候),如咳嗽、呕吐、泄泻、水肿等皆属此类。

事实说明,这些术语无论在古代、现代乃至古今之间,均存在彼此交叉、重叠的问题。时至今日,中医基本术语的混乱已经达到不可救药的地步。令人遗憾的是,对于这样的混乱人们仍然视而不见,听而不闻,我行我素,还继续推出一些新术语,最为典型的当属证素。该术语推出近十年来,影响不断扩大,发表相关论文数千篇,已经成为973中医理论专项研究的重要内容。经考察,证素分为病位证素和病性证素两个方面,而病机恰好是由病位和病性构成的,故可认定证素不是什么新术语,只不过是传统病机的翻版[4]

把《思考》中中医基本术语的混乱,放在中医学术研究大背景下考察,足以反映问题的严重性、危害性和紧迫性。这些问题不解决,中医的继承与发展,中医理论的实验和临床研究,都无从谈起。比这更为严峻的问题是,业内对这些术语仍然无所顾忌地使用,好象什么事情也没有发生,并在一片混乱中引进现代科学和医学的方法和手段,证实这些术语的科学性。其结果只能讹以传讹,使伪科学和假科学充斥整个中医学术界,贻误后学,劳民伤财,还有什么比这更可怕的呢?!。

 参考文献

[1]梁茂新,刘进,洪治平,等.中医证研究的困惑与对策,北京:人民卫生出版社,1998:123-134

[2]印会河主编.中医基础理论,上海:上海科学技术出版社,1992:8

[3]SFDA.中药新药临床研究指导原则(试行),北京:中国医药科技出版社,2002:30

[4]梁茂新.现代中医学基本概念逻辑矛盾剖析.中华中医药杂志,2009,24(3):278-281

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5 条评论

  1. 明空心 | #1
    2013 年 3 月 27 日 at 下午 5:52

    我想说一下我个人的观点,请梁老师指教:
    ……..客观地说,中医学和西医学是在东西方两种不同的文化背景下产生、发展起来的两种医学体系,其出发点应该是一致的,但是中医学理论的指导思想是哲学,貌似应归属于社会科学范畴,而西医学则属于自然科学范畴。这就好比一只鸟的两个翅膀,都长在鸟的身上,但却向两侧在发展,强行地把中医西化管理,在教学方面的盲目模仿,是造成理论与临床脱节,教学体系与临床应用脱节现象的症结所在。只有采用传统的辩证思维,标本兼顾的办法,才能使这一现象从根本上得到解决。………

    • proliang | #2
      2013 年 3 月 28 日 at 上午 10:24

      非常感谢你参与中医学术问题的讨论。我同意你所说的“中医学和西医学是在东西方两种不同的文化背景下产生、发展起来的两种医学体系”的观点。但应当明确,现代医学经历了由传统到现代的蜕变过程,故用中医学与现代医学的早期形态相比,较为合理,可以发现两者之间的异同点,以及后续完全不同的学术形态走向。至于把中西医学比作同一只鸟的两个翅膀,似乎不够妥当。因为两个翅膀来自同一个母体,携带了相同的基因,而中西医学则携带了不同的文化基因。无论中医学还是现代医学早期阶段,医学都是与文化(包括哲学)融合在一起的,密不可分的。现代医学与文化相分离是社会和科学发展的必然,但中医学始终未能从文化母体中分离出来。你说的“貌似应归属于社会科学范畴”可能说的就是这个意思。因此,中医界需要思考,中医学是否需要与传统文化相分离?如果不分离,继续保持现状是否可能?中医学中存在的诸多问题如何解决?如果分离,中医学将会变成什么样子?顺便指出,学习和研究中医学是完全不同的两回事,企图用教学方法解决研究中的问题,是不可能的。

  2. 明空心 | #3
    2013 年 3 月 28 日 at 下午 5:30

    我所谓的一只鸟的两个翅膀,指的是医疗行为的前提是相同的(都是为了恢复患者的健康,但具体的操作却不同)。
    中医学是否需要与传统文化相分离?我觉得完全没有必要脱离,但可以有部分的割舍,中医可以在某些方面借鉴西方医学,来填补中医某些方面的不足。如病理检测,放射线诊断等。
    如果不分离,继续保持现状是否可能?中医学始终未能从文化母体中分离出来,恰恰说明中医学和母体文化的牢不可分。既然说不可分离,就必然要想到中医向何处去的问题。也就涉及到
    现在中医学中存在的诸多问题如何解决的下一步。既然承认现在的中医学存在问题,就必须提出来解决的办法。梁老师说:学习和研究中医学是完全不同的两回事,企图用教学方法解决研究中的问题,是不可能的。如果一个学生在学中医开始路子就没走对,等他学成了还能指望他去解决这些问题么。所以我说,要解决这个问题首先要提出来解决教学中的问题,不可盲目效仿西医院校模式的统编教材,应剔除教材中大量的西医教育内容,不可引导中医学生用西医理论思维,或强化西医理论意识,回归文化母体,进而提倡纯中医教学。
    我们不反对西医,更不否定西医,只是客观地希望在现实社会有中西医并存足矣。因人微言轻,故本人私下里觉得只有梁老师这样的人才有可能说话有分量。
    请指教。

    • proliang | #4
      2013 年 3 月 28 日 at 下午 9:10

      你这里谈的主要是中医教育问题。评论《思考中医》,旨在澄清一些敏感的理论问题。当然,在《思考中医》中也用较大篇幅谈了中医教育。书中强调学习中医经典的重要性,批评了把经典作为选修课的做法。其实,在课程安排上,中西医课程的比重是三七开,还是四六开,一直有不同意见。你提倡“纯中医教学”,而早在二十多年前,河南省某所中医学校还试探开办中医少年班,这些都是中医教育的有益探索。尽管如此,问题一直没有解决,各中医院校仍然延续现在的课程安排和培养模式。为什么中医少年班难以推广,也不能搞“纯中医教学”,这有多方面原因,一是基础好、主动要求学习中医的学生很少;二是这样的学生就业比较困难;三是即便在中医院校实行“纯中医教学”,也不可能完全“回归文化母体”,原因在于,中学生所学的物理学、化学、生物学、高等数学等,本身就是现代科学的基础内容,加之每天接触和使用现代科技成果,不可避免地打上现代科学的烙印,指望“纯中医教学”彻底改变他们的世界观和方法论是不现实的。另外,教材也是一个问题,是学原著还是学习现在的统编教材?我认为现在的统编教材已经变了味,那么全面讲经典行不行呢?同时还涉及另外一个关键问题,人为地将学生与现代科学和医学隔离开来,脑子里仅有中医学的东西,这样的知识结构难以适应科学、医学和社会发展的需要。鉴此,中医教育一直未能实行一边倒的改革。刘力红教授在这个问题上也非常纠结,他引用师傅的话说,“必须具有北大、清华这样素质的人才有可能学好中医”,而“高素质的人对中医不屑一顾,低素质的人压根又学不好中医”,我认为此说有一定道理。你是否同意呢?

  3. 明空心 | #5
    2013 年 3 月 29 日 at 下午 9:38

    “必须具有北大、清华这样素质的人才有可能学好中医”,次说大谬矣,依此说来自然就会有“高素质的人对中医不屑一顾,低素质的人压根又学不好中医”的结论了。我们的中医药先贤们,华佗、扁鹊、李东垣、孙思邈、张仲景、缪希雍、钱乙、朱丹溪等等,哪一位能考上北大清华呢?近现当代的中医大家们,张锡纯、施今墨、孔伯华、蒲辅周、秦伯未、赵炳南、岳美中、邓铁涛等等,甚至包括梁老师,若倒退回年轻时有哪个可以绝对考上清华北大么?我本人的观点就恰恰相反,越是能考上北大清华的学生才越学不好中医,因为用他们在高中阶段所学的文化去学习西医我绝对相信他们能学好,但是学中医就不行,学好中医需要母文化的底蕴,需要有实践的机缘,我们走近中医药大学看一看,我更欣赏那些成教学院的学生,因为他们很多人在入学前或多或少地就已经接触并实践中医了,或许他们家中就有诊所,而那些统招生只能是在文化课方面略占优势,西医需要知识的积累才能进步,而中医则需要经验的积累才可出类拔萃,试问,那些统招生有会号脉的么,成教的学生里确不乏人在,而我们的老师们有好些人瞧不起成教的学生,课程方面也不很重视这一块,可是成教的学生还是有脱颖而出的。我曾经有一个学生在辽宁中医院门诊跟一个主治医师实习,满以为他能学到点号脉的实际功夫,可是回来却对我说,来一个患者就让去做各种检查,检查结果回来后就让这个学生根据《中医病证诊断疗效标准》填写病历,根本就没接触患者,病例上却写上了症状舌苔脉象,等等现象令人痛心,因为漏注册在医学会学习,一个中医药大学的教授在讲课时也承认,讲脉象理论我肯定比你们要强,但是来一个病人让我去号脉,肯定会失败,因为理论和实际的对应是需要过程的……这从一个侧面说明了没有实践经验的积累,没有一个弘扬中医的目标志向是学不好中医的,而并不是非要有清华北大的那些人的文化水平才能学好中医。另外顺便说一句题外话,中医考研应当提倡考医古文而不一定要考外语……

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