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中药十八反原始

中药十八反是药物配伍宜忌的重要内容之一,也是中医界历来争议较大、未能定论的问题。时至今天,彻底揭示十八反的内涵和作用机理,已是中药药性理论研究的重要议题。973中医理论重大专项立题研究这一问题,进一步强调了这一研究的重要性。不过,在中药十八反出典这个重要问题上,学术界一直未能统一认识。因而,不便于基于当时的背景条件客观确认十八反规定的思维方式、依据、具体药物和数量。故讨论明确十八反的原始出处,是非常必要的。

可以注意到,凌氏[1]早年在例举了清·张志聪和明·李时珍对药物配伍宜忌出典的看法后指出:“虽因战乱,《药对》(指徐之才《药对》)早佚,但从保存其主要内容的《证类本草》、《本草纲目》诸书中,仍可查见有关配伍禁忌的一些主要内容,如甘草恶远志,反大戟、芫花、甘遂、海藻;乌头反半夏、栝蒌、贝母、白及,恶藜芦;藜芦反人参、苦参、玄参、丹参”,并据以下结论说:“就现存文献考察,北齐·徐之才《药对》是最早著录具体药物配伍禁忌的”。这样,中药十八反就成了南北朝时北齐·徐之才《药对》的发明。这一认识显然与史实差距甚大,首先忽略了《本草经集注》(简称《集注》)中有关药物配伍宜忌的论述。兹将所记药物十八反内容[2]一并予以载录(注意着重号处):

人参:茯苓为使,恶溲疏,反藜芦

沙参:恶防己,反藜芦

丹参:畏咸水,反藜芦

玄参:恶黄芪、干姜、大枣、山茱萸,反藜芦

苦参:玄参为使,恶贝母、漏芦、菟丝,反黎芦

细辛:曾青、枣根为使,恶狼毒、山茱萸、黄芪,畏滑石、消石,反藜芦

芍药:须丸为使,恶石斛、芒硝,畏消石、鳖甲、小蓟,反藜芦

藜芦:黄连为使,反细辛、芍药、五参,恶大黄。

甘遂:瓜蒂为使,恶远志,反甘草

芫花:决明为使,反甘草

大戟:反甘草

海藻:反甘草

甘草:术、干漆、苦参为使,恶远志,反甘遂、大戟、芫花、海藻

半夏:射干为使,恶皂荚,畏雄黄、生姜、干姜、秦皮、龟甲,反乌头

栝蒌:枸杞为使,恶干姜,畏牛膝、干漆,反乌头

贝母:厚朴、白薇为使,恶桃花,畏秦艽、矾石、莽草,反乌头

白蔹:代赭为使,反乌头

乌头、乌喙:莽草为使,反半夏、栝蒌、贝母、白敛、白及,恶藜芦。

可以看出,中药十八反在《集注》中已有详细记载,并通过《千金要方》、《新修本草》、《太平圣惠方》、《证类本草》、《本草纲目》等一直流传下来。目前尚找不到任何史料证实徐之才《药对》曾论述过中药十八反。那么,为什么得出十八反出之徐之才《药对》的结论呢?表面看来,是将《集注》关于药物配伍宜忌方面的论述,误认为徐之才《药对》的内容。产生这一误解的原因有三:(1)有些书籍中引载《集注》所论不注明出处,使后人无从别白,如《千金要方》、《太平圣惠方》等;(2)《证类本草》所引《集注》的序录中, 插入了徐之才、孙思邈、陈藏器、寇宗奭等人的部分论述,于是把《集注》序录分为两部分,若不细致分辨,也会将后面一部分药物配伍宜忌内容误作徐之才《药对》所论;(3)《本草纲目》序例中,许多出典是不可靠的。其中“相须相使相畏相恶诸药”所云:“出徐之才《药对》,今益以诸家本草续增者”,如果轻信此说,也会对中药十八反的出典得出与史实相违的结论。

总之,即便徐之才《药对》可能有中药十八反的记载,也并非徐氏首创。

前述已经明确,《集注》序录详细记载了中药十八反的情况,但据此不能断言《集注》就是中药十八反的原始出处。据《集注》[3]所云:“《神农本经》相使,止各一种,兼以《药对》参之,乃有两三”,可知《集注》药物配伍宜忌部分过半引载了雷公《药对》(请注意,此雷公《药对》非徐之才《药对》)的论述,提示中药十八反或许出之于雷公《药对》。当然,对此尚不能最后确定。但有一点可以明确,即有文献可考的最早著录中药十八反的,是陶弘景的《集注》。

此外,凌文认为,从《太平圣惠方》起,诸多典籍都有“药相反”专项,其中没有乌头反白及,且五参也没有注明是哪五种。诚然,《太平圣惠方》“药相反”专项无乌头反白及和孰为“五参”的记载,但其“分三品药及反恶”[4]专项却明确记载了这些内容,“五参”即人参、沙参、丹参、苦参、玄参(并详见各条)五种,与《集注》所云完全相同。其实此专项转引的正是《集注》序录论述的内容。可见“药相反”是从“分三品药及反恶”中归纳总结出来的,“药相反”没注明“五参”是哪五种,不等于全书没有论述这方面内容。凌文还认为《太平圣惠方》所说的“五参”,据李时珍考证,应是人参、沙参、玄参、紫参和丹参,这与事实也有一定出入。在《本草纲目》序例中对“五参”已作明确交待,内容与《集注》相符,其中并无紫参一药。又查《本草纲目》校点本第758页丹参条下,李时珍所云:“五参五色配五脏,故人参入脾曰黄参,沙参入肺曰白参,玄参入肾曰黑参,牡蒙入肝曰紫参,丹参入心曰赤参,其苦参则右肾命门之药也。古人舍紫参而称苦参,未达此义尔。”这里所提到的六种参,与《药鉴》[5]“十八反药性”所载相同。很显然,李时珍本人都承认紫参是后加进去的,目的是为了“五参五色配五脏”,这里“五参”的内涵已与十八反中的“五参”迥然有别。至于所称苦参是《药典》定为不宜与藜芦同用的,也不是事实,《集注》对此已早有记载。

《集注》序录中记录了中药十八反,可谓证据凿凿。但把十八反出典限定在《集注》,则未必妥当。在《本草经》的序例中,即有“单行者,有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者。凡此七情,合和视之,当用相须、相使者良,勿用相恶、相反者。若有毒宜制,可用相畏、相杀者,不尔,勿合用也”的记载。其中的“相反”与十八反是什么关系,直接关系到十八反出典的认定。可以注意到,早在韩保升《蜀本草》中就曾指出:《本草经》“凡三百六十五种,有单行者七十一种,相须者十二种,相使者九十种,相畏者七十八种,相恶者六十种,相反者十八种,相杀者三十六种。”所谓“相反者十八种”,恰好回答了《本草经》中“相反”与“十八反”的关系,同时把十八反出典前提到《本草经》。

至于韩保升的说法是否可靠,需要进一步明确。如所周知,古代主流本草以滚雪球的方式历代传承。实际构成了以《本草经》、《名医别录》、《本草经集注》、《唐本草》、《开宝本草》、《嘉祐本草》、《证类本草》、《本草品汇精要》和《本草纲目》等一脉相承的发展脉络。《集注》中记载了十八反的内容,其编撰者陶弘景又亲见《本草经》,并以朱墨杂书的方式将《本草经》文与《名医别录》文区别开来,待后世有了雕版印制,才以黑底白字《本草经》文与墨字《名医别录》文相分辨。遗憾的是,随着年代浸远,丹黄脱落,陶氏原著朱墨杂书的标记不可能完整保留下来。不过,作为集注性质的著作,《集注》自然保留了《本草经》的全部内容,且《本草经》序文中明确了用药七情(包括药物相反),故可确信,《集注》序录中的药物十八反来自《本草经》,唐朝末年韩保升认定的《本草经》“相反者十八种”是可以信赖的。

参考文献

[1]凌一揆,林森荣. 对中药十八反、十九畏的文献考察,上海中医药杂志,1982,(1):24-27

[2]陶弘景.本草经集注,群联出版社,1955:81-90

[3]同[2], P81。

[4]王怀隐. 太平圣惠方.第二卷,人民卫生出版社,1958

[5]杜文燮.药鉴,上海人民出版社,1975:23

原文发表在《上海中医药杂志》1983年第1期

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“以脏补脏法”述评

摘  要 在药物性、味、归经药性理论之外,以脏补脏法是被人们忽略的重要药性理论。在较长历史时期内,按照以脏补脏法遣药组方,成为药性理论的重要补充,发挥了不可或缺的作用。全面、客观的整理分析以脏补脏法的基本内涵,明确其利弊得失,具有重要的学术价值。本文从动物脏器补治人体脏腑病变、动物脏器补治五脏开窍器官病变、动物外周器官补治同名器官病变和以脏补脏法的局限性和悖论四个方面深入讨论了这一问题。

关键词 以脏补脏法;取类比象;藏象学说;五行学说;局限性

如同其他药性理论一样,以脏补脏法在历代动物药使用方面发挥了重要的理论指导作用。因此,全面整理古代医家运用此法的经验事实,寻求其中的规律性, 便有一定的现实意义。

《普济方》收载了东汉至明初期间问世的二百余部古医籍中的方剂资料,总方数几达六万二千首,可谓集明以前方剂之大成。综合分析书中著录的大量动物脏器组织的药用经验, 有利于揭示以脏补脏祛的基本内容和规律性, 并对其得出客观的评价。

一、动物脏器补治人体脏腑病变

《普济方》中,从鱼类、两栖类、爬行类、鸟类到哺乳动物,各自脏器均有作为药用的记载, 广泛用于多种脏腑病变。要之,动物脏器补治人体脏腑病变可分两种类型,即动物脏器补治人体同名实质性脏腑病变和补治人体脏腑之证。动物脏器对实质性同名脏腑病变的补治,可见于肺、膀胱和甲状腺等脏器。动物肺脏之用,属脏脏相补者,有咳喘、肺痿、肺劳等病。这些病无论有何区别,显系实质性肺脏之病变。

《普济方》中,有蛤蚧散配白羊肺医治肺劳等。小儿遗尿直接表现为膀胱功能失常,遂有腑腑相补而为用者。如用猪脬、羊脬治疗遗尿,即属此类。关于中医的瘿瘤病,主要为甲状腺病变。《普济方》瘿瘤门中,动物靥最为常用。在治疗瘿瘤病为数不多的方剂中,羊靥共用19次、猪靥9次、鹿靥1次。这可视为以脏补脏法的补充形式。

在动物药运用的例证中, 用动物脏器补治人体脏腑之证最为多见。其中,又分两种类型,一是用动物脏器补治人体同名脏腑之证;一是用动物脏器补治人体异名脏腑之证。

依据藏象学说,虚劳、阳萎、肾虚腰痛、下元虚冷等,病本皆在肾,其治法当补肾。古代医家常配动物肾脏,以求以脏补“脏”之效。如虚劳病,伍用羊肾者有肾沥散等。吐血一病,中医认为主要与心、肺、胃有关,尤以肺伤为本,故有用动物肺脏救治者。如煮肺散等分别配伍猪、羊肺脏而为用。类似的脏、“脏”相补者,在其他脏腑也偶有所及。如心虚健忘,本与实质性心脏无干,却合牛、马、猪、鸡之心而为治。心狂属精神病之列,所用蕊珠丸和矾丹则取猪心血为丸,亦遵以脏补“脏”之法。胃虚冷主要与解剖学之胃肠改变有关,取羊胃为治,既体现了调理实质性胃之用,又显示出补益胃虚之功。

用动物脏器补治异名脏腑之证,可以动物肝脏补治肾劳为例。不言而喻, 肾劳以补肾为正治。因有“凡肾劳病者,补肝气而益之,肝平则感于肾”之说,据此取动物肝脏补治肾劳亦在法度之内。故有用羊肾和猪肾直接补治者,又有用獭肝、猪肝而间接取效者。这一治法表达了脏象学说中肝肾同源故可同治的原则。

二、动物脏器补治五脏开窍器官病变

藏象学说认为五脏病变可从各开窍器官反映出来, 而九窍病变又可通过调理相应脏的功能得以改善和治愈。于是,以脏补脏法又灵活运用到五脏开窍器官的有关病变上来。这可视为以脏补脏法的推广应用。

动物脏器补治五脏开窍器官病变,以眼科疾患最为典型和普遍。依据肝开窍于目,眼病可用功物肝脏治疗。总体说来,至少有猪、羊、兔、鸡、牛、鼠等动物肝脏用于多种眼病。如目赤肿痛,主用羊肝者有羊肝生方、煮肝散等。在耳病方而,因耳为肾窍,爰用动物肾脏治疗耳病者不乏其例。取羊肾治疗耳聋者,有补肾汤等。用猪肾者,有猪肾粥方等。用羊肺散治疗鼻中息肉,立意当在鼻为肺窍,鼻病可从肺治,故取羊肺以作料理。不过,除肝肾补治人体相应开窍器官之外,动物其他脏器的类似应用几无记载。

需要指出,动物胆的应用在中医临床上占有重要地位。尤其是治疗各种眼病,动物胆远比肝脏应用为盛。常用的有鲤鱼胆、熊胆、牛胆和羊胆,而象胆、狗胆、蚺蛇胆、鼠胆和鸡胆等也偶见使用。以下仅例举一方中多种动物胆合用者,借以窥见一斑。如黄牛胆煎、坠翳丸、治欲成内障方、四胆丸、三胆汁点眼方等,各方中动物胆少者3种,多者5种。至于配伍一、二种动物胆者,为数更多。动物胆用治眼疾的临床依据是客观疗效,其理论依据似可作如下推断,古代医家把藏象学说推广到脊椎动物,认为肝胆互为表里,作为药用,动物肝胆的功能亦当接近,故既可用肝脏治眼病,又可取胆疗目疾。同理,“诸风掉眩皆属于肝”,急慢惊风乃系引动肝风而为病,于是有伍用熊胆和猪胆等而处治者。牛黄为牛胆囊中所成之物,广泛用治急慢惊风,大概亦取此义。由此可见,以脏补脏法经过变通,具有更为广泛的理论指导作用和解释功能。

三、动物外周器官补治同名器官病变

脊椎动物作为药用,除内脏入药外,其外周组织器官也大量使用。动物外周组织器官的适应病症比较复杂,但也有一定的规律性。用以补治人体同名器官病变即属此类。

在古代,各类动物骨骼的应用, 遍及不同科别的众多病种,尤以骨伤方面应用最为显著。作为药用的有虎、牛、猪、狗、驴、羊、狸、猫、水獭、豹、兔、鸡、猕猴、猢狲的骨头;人的牙齿和头骨(俗称天灵盖)亦入药。在《普济方》折伤门中,不少方剂同时伍用数种动物骨骼。如八骨散、五骨散、应验涂贴猢狲骨熁膏等,多者合用8种。小儿解颅虽不属伤折,因系头骨不合,故有专门配伍头骨而治疗的,如用驴头骨、狗头骨和天灵盖。此即骨病治之以骨。诸如此类,还见于眼病、阳萎、牙病等的冶疗方面。如羊睛方取羊睛冶目赤痛,决明散、牛黄丸各配虎睛以退翳除障,另有主用鹰眼洽疗目昏暗者。阳萎则取动物阴茎以强壮,如天雄丸、沉香既济丸、鹿角丸之用白马茎,麋角丸、腽肭脐丸配用腽肭脐。治疗牙病,有紫金散和牢固牙齿良法分别配用马齿与牛齿;止牙痛,更有用人牙火缎而入药者。凡此种种,施治原则与以脏补脏法并行不悖,因而也应纳入以脏补脏法之中。

四、以脏补脏法的局限性和悖论

综上所述,以脏补脏法的内容极其丰富。它充实了药性理论的基本内容,增强了人们灵活把握各类药物功效的能力。因而同其他药性理论一样,在理性阐释药物功能和指导用药方面起到了重要作用。其中倡导的用动物脏器补治人体同名实质性脏器组织病变的方法,还内蕴着朴素的生物进化沦思想,不过,伴随这些成就,以脏补脏法又无法掩饰其局限性和不严密性。对此,也不应回避和讳言。

1.动物脏器组织应用的偏从性  一般说来,人体各脏器组织均可罹病。如果以脏补脏法具有普遍的理论指导作用,那么,动物各脏器组织作为药用的机会应是大致均衡的,而客观情况远非如此。不难看出,动物肝、肾、胆、骨应用机会多,且涉及病种亦广。动物靥在瘿瘤病中也属常用。心、肺、胰、胃、膀胱、大小肠则应用较少,而动物脾脏的应用极为罕见。有一牛脾粥方,取腊月牛脾合米煮粥以疗诸痔,已难得其立方之意。实际上,动物脏器组织应用少者,其对应的人体病变并不少见。这种在一定程度上离开病变事实的动物药取用现象说明,临床上没有完全遵循以脏补脏法的原则。一种严密的科学理论,在其适用范围内,应当具有普遍的指导意义。动物脏器组织药用的偏从性,自我松动了以脏补脏法的理论根基。

2.不同动物相同脏器组织应用的偏从性  对人体某一脏器组织病变,广泛采用不同动物的相应脏器组织来治疗,可认为体现了以脏补脏法的基本原则。不过,客观上不同动物相同脏器组织的使用是极不均等的。例如,治疗瘿瘤,用羊靥和猪靥,却不用牛靥、马靥和驴靥等;凡用动物肾脏,主用羊肾和猪肾,其他肾脏很少取用,治疗阳萎,偏重于用腽肭脐和白马茎,若用动物胆,则多取鲤鱼胆和熊胆等。诸如此类,不排除不同功物相同胜器治疗同一疾病有作用大小强弱之分,因而取用有所偏重。但是,当针对同一疾病,不同动物相同脏器有的常用、有的根本不用时,就不能单纯以药物作用大小强弱来解释。其中已经隐含着古代医家对不同动物相同脏器的质的选择性倾向。这与以脏补胜法的普适性原则是不相容的。

3.动物脏器对脏腑病变作用机制的两重性  如上所述, 古代医家用动物肺脏治疗咳喘, 用靥治疗瘿瘤,用骨骼治疗骨伤,用阴茎治疗阳萎等,都是动物脏器对人体实质性同名脏器的补治。因此,以脏补脏法可理解为用动物脏器组织补治人体实质性同名脏器组织的用药原则。有人认为以脏补脏法“是指鸟兽类等与人同属高度进化的脊椎动物,其同名脏腑在演变发展的过程中,在结构、成分与功能等方面都有许多共同点,容易产生同气相求的效果”,强调的正是这个意思。然而,以动物肾脏治疗肾虚诸病、用肝脏治疗眼疾、用胆治疗眼病和急慢惊风等情况中,又可得出以脏补脏法是用动物脏器组织补治同名或异名人体脏腑之证的认识。尽管脏腑之证归根结底与实质性脏器的病变有关,但两种认识确实存在着质的区别。以脏补脏法实际并存的两种截然不同的内涵,导致了动物脏器对人体病变作用机制的双重解释。以脏补脏法自身表述的相互矛盾,使其陷于了逻辑悖论之中。

或许不了解以脏补脏法的逻辑矛盾,至今人们仍从两个方面各取所需地指导各自的临床实践。胡氏用猪胰治疗糖尿病,张氏用新鲜猪肝治疗慢性肝炎和早期肝硬化,还用新鲜猪肾治疗隐匿性肾炎和急性肾炎,这些都是同名实质性胜器间补治的典型例证。与此理相背,班氏用鸡肝、猪肝和羊肝以疗肝气解结,郑氏取羊肝、鸡肝和鸭肝以蠲目疾,徐氏取猪胆汁止木泄,均为用动物脏器补治脏腑之证。可见,对以脏补脏法的认识和应用,古今异时而雷同。两种内涵彼此错落,互相补充,似乎增强了解说动物药功能的灵活性,其结果是自我否定了自身存在的合理性和科学性。有鉴于此,简要考察其逻辑悖论的成因是不无裨益的。

众所周知, 古代医家主要运用取类比象法、阴阳学说和五行学说作为探索未知、解释已知的思维模式和说理工具,并藉以派生出若干具体理论与法则。毫无例外,以脏补脏法也植根于这一思维模式之土,借助取类比象法,人们领悟到脊椎劝物与人体相应部分的同类性,由此提出了以脏补脏的天才想象,并将其付诸医疗实践。在此基础上进行理论拓展的结果是,经阴阳五行学说规范后的藏象学说和脏腑概念系统参与了以脏补脏法的重建。同一脏腑概念不同内涵的并存得列了迁就和认可,进而为以脏补脏法自身逻辑矛盾的最终显露留下了隐患。这样以来, 不管学术界有多少谨慎的保留,以脏补脏法都将面临新的抉择。

原文发表在1991年《中医研究》第2期

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妊娠禁忌药源流考

摘  要 学术界和统编教材《中药学》普遍认为,妊娠禁忌药来自宋代。本研究表明,妊娠禁忌药来自早期本草学中的诸病通用药栏目下的堕胎药。由《证类本草》诸病通用药之下的堕胎药的特殊标识,可以确认堕胎药为《本经》首创,后经《名医别录》、《本草经集注》、《药对》、《唐本草》、《蜀本草》、《嘉祐本草》和《证类本草》等本草学著作的传承,不断充实完善,逮宋代才赋为歌诀诵传至今。

关键词 妊娠禁忌药;《本经》;诸病通用药;堕胎药;源流

 妊娠禁忌药又称孕妇药忌、产前药忌、胎前药忌和妊娠服禁等,此部分内容分别见于《妇人大全良方》、《指南总论》、《胎产救急方》、《炮炙大法》和《本草纲目》等妇科、方剂学和本草学著作中记载。除《本草纲目》外,其他四书均以歌诀的形式将妊娠禁忌药著录下来,便于习医者诵记。妊娠禁忌药的规定和流行,对祖国医学妇科学产生了极为深刻的影响。它的基本内容,一直保留在现代中药学和中医妇科学的教材和相关著述中。不过,古医籍中对妊娠禁忌药的记载各有异同,后学者往往不知所宗。因此,考其发端,有助于深人探讨妊娠禁忌药的演变规律和学术价值。

浏览现存古医籍文献, 较早著录妊娠禁忌药的是宋代陈自明的《妇人大全良方》和许洪的《指南总论》。两书所载歌诀韵脚相同,药序基本一致。载药数量方面,前者69种,后者70种。两书药物参差之处在于《妇人大全良方》载有鸡子、赤箭、斑猫和薇衔,另有桂而无朴消和马肉;《指南总论》载有鸭子、鬼箭、蟹和薇蘅,别有朴消、马肉而无桂。尽管如此,仍可看出两书所记歌诀为同一来源,只不过是传记各有疏漏而已。许洪所录歌诀,并非自已编集。他指出,此歌赋为卢医周鼎所集。由于周鼎其人生卒居里均未详,故两书所记妊娠禁忌歌具体出自何时何人之手,尚不得而知。元代李辰拱编撰的《胎产救急方》中,所记“胎前药忌歌”涉及药物71种,因天南星与虎掌异名同药而重出一种,实则为70种。其歌诀韵脚与前两书不同,药序迥然有别,说明李氏之书的妊娠禁忌歌诀与前两书不是同一来源。《本草纲目》和《炮炙大法》问世较晚。《本草纲目》载录妊娠禁忌药物84种,只是堆砌诸药,未赋歌决。《炮炙大法》歌诀中载药39种,歌后另附妊娠禁忌药50种,除去斑猫前后重复1种,总计为88种。其中所载葛根一药,显系野葛之误。以其与《本草纲目》相对照,多载硇砂、莞花(疑为芫花之误)、蚬、槐花、干姜和牙消6种,少蟹和芫花两药,其他药物大致相同。据以可初步认为两书妊娠禁忌药来源比较接近。《炮炙大法》中的歌诀,虽与陈、许两书的韵脚相同,但药物排列顺序和数量则差别较大,而明代龚廷贤的《药性歌括四百味》所记妊娠禁忌歌与之相较,却相差无几。通过粗略分析,妊娠禁忌药歌在宋以前的流传,大致可分为三种方式,以陈、许等氏类型为一种;李辰拱等类型为一种;缪、龚等氏类型为一种。其他医书中的妊娠禁忌药歌,基本上没有超出这三种类型。

以上不难看出,妊娠禁忌药在宋代及其后的流传没有统一的形式,各家自求方便,各执一端。这就给人们一种不确定的感觉,似乎不同的流传方式之间,在药物载录上未必存在某种实质性联系。为了明确这个问题,将《妇人大全良方》、《指南总论》、《胎产救急方》、《本草纲目》和《炮炙大法》五书中所记妊娠禁忌药一并进行比较,结果所载相同者竟达47种之多。如果不是个别书中载录有些差误,相同药物至少可达52种。五书载记相同的妊娠禁忌药有乌头、附子、天雄、羊踯躅、桂、半夏、巴豆、大戟、黎芦、牛膝、皂荚、牵牛、槐子、桃仁、牡丹皮、欓根、瞿麦、蔺茹、南星、芫花、茅根、干漆、三棱、通草、红花、姜、代赭石、水银、芒硝、雄黄、硇砂、雌黄、衣鱼、兔肉、驴肉、水蛭、斑猫、地胆、蝼姑、娱蚣、蛇蜕、蜥蜴、蟅虫、猬皮、麝香、牛黄、蟹爪甲。这种情况表明,各书在妊娠禁忌药的记载上,有较大的共通之处。爰可由此推测,不同方式流传的妊娠禁忌药,穷源竟委,或许并出一辙。然而,宋以前现存医书中未能提供这种推测的可靠证据,各书连妊娠禁忌药之类的题署都不曾见察。这就提示存在三种可能:①查阅古医籍有限而致挂漏之失;②妊娠禁忌药在宋以前尚未被人们所认识;③妊娠禁忌药另有其他表现形式。考虑前两种情况可能性不大,遂从后一种估测人手,终于揭开了谜底。

在《证类本草》卷二序例下,专门著录了92种病所用药物,即通常所谓诸病通用药。其堕胎栏目中共载录药物55种,多为活血化瘀、峻下通利和毒性较大之类攻伐性药物。经与上述诸书的妊娠禁忌药相较,这55种药物,《妇人大全良方》和《指南总论》各载录其中的48种;《胎产救急方》载录其中的44种;《炮炙大法》和《本草纲目》各载录其中的49种。由此可见,《证类本草》诸病通用药中堕胎栏内所属的55种药物,绝大多数被各书妊娠禁忌药所引录。道理十分简明,有堕胎作用的药物,自然属于妊娠禁忌药之列。堕胎药是基于治疗难产而确定药物功能,而妊娠禁忌药则是从妊娠用药安全角度明确一类药物的不良反应。尽管如此,无论称堕胎药,还是言妊娠禁忌药,实质都是一回事,两种称呼自然可以互相借代,随着历代对妊娠用药安全的重视,久而久之,妊娠禁忌药的称为占居了主导地位,因而各书将堕胎药载人妊娠禁忌药中是顺理成章、再恰当不过的事情了。至此,妊娠禁忌药的来源开始趋于明朗。初步可以肯定,妊娠禁忌药是由《证类本草》诸病通用药中的堕胎药转变而来的。现在的问题是,必须顺藤摸瓜,乘势而为,进一步确定《证类本草》诸病通用药的堕胎药究竟发韧于何处。

通过反复地文献考察,我们业已确认,诸病通用药为《本经》首创。并认定,由《证类本草》诸病通用药中剔除《药对》、《唐本草》、《蜀本草》和唐慎微增补的内容,余下便是《本草经集注》载录的诸病通用药内容。这当中,墨字均为《名医别录》增补的诸病通用药内容,黑底白字则均属《本经》诸病通用药内容。根据这一原则,《本经》诸病通用药内容可以收罗无遗。里面当然包括堕胎药。具体说来,在《证类本草》诸病通用药的堕胎药中,总计55种药物,分别来自《本经》、《名医别录》、《药对》和《证类本草》四书。其中,《本经》原录34种(见黑底白字);《名医别录》增补8种(见白底墨字),掌禹锡依据《药对》增补3种(见“臣禹锡等谨按药对”标目下);唐慎微编撰《证类本草》时续增10种(见墨盖子以下诸药)。属《本经》初始著录的34种药物依次是:雄黄、雌黄、水银、粉锡、朴消、溲疏、大戟、巴豆、野葛、牛黄、藜芦、牡丹、牛膝、皂荚、蔺茹、踯躅、鬼箭、槐子、薏苡、瞿麦、附子、天雄、乌头、娱蚣、地胆、斑蝥、水蛭、虻虫、蟅虫、蝼姑、蛴螬、猬皮、蜥蜴、蛇蜕。这34种药物中,被《妇人大全良方》、《炮炙大法》和《本草纲目》妊娠禁忌药分别载录了32种;《指南总论》则载录了33种,《胎产救急方》虽少,但也载录了30种之多。此即可以看出,《本经》诸病通用药中著录的堕胎药,几乎全部为后世各书的妊娠禁忌药所收纳。由此即可断言,后世医药书中载录的妊娠禁忌药,归根结底是在《本经》诸病通用药中的堕胎药基础上,逐渐充实演变而来的。亦即,《本经》诸病通用药中的堕胎药是妊娠禁忌药形成和发展之噶矢。

综上所述,《本经》诸病通用药中始载堕胎药。此后,陶弘景编撰《本草经集注》时,将《名医别录》有关内容与《本经》的编集在一起,并有朱、墨字之别,以资区分。宋代掌禹锡编撰《嘉祐本草》时,大致保留了前期综合性本草学著作的旧貌,诸病通用药中的堕胎药自然也被转录下来,并将北齐徐之才《药对》中的有关内容附人堕胎药中。至唐慎微撰著《证类本草》时,又对堕胎药进行增补,使堕胎药总数达到55种。大约由宋代开始,人们以妊娠禁忌药称代堕胎药。久而久之,这种称谓便固定下来。为了防止业医者对妊娠患者误投攻伐性药物,遂把堕胎药从本草书中分离出来,分别附在妇科和方剂学等专著中。随着对妊娠禁忌药认识的不断深化,药物数量也逐渐增多,带来了记忆的困难,于是便有妊娠禁忌药歌的相继问世和流行。有关歌诀虽均为七言,但因各自韵脚、药序和药数等不一而互有区别。揭示了妊娠禁忌药这一基本演变过程,便于把握不同历史时期妊娠禁忌药应用的大致状况和一般规律,全面地认识妊娠禁忌药的学术价值。

原文载于1988年《中成药研究》第4期

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早期本草学中“诸病通用药”对中药归经确定的影响

  《黄帝内经》所论之“五入”、“五走”较早建立了药食五味与脏腑的对应关系,被普遍认为是归经理论的源头。然而《黄帝内经》确立五味与五脏的关系并非专属,借助《素问》病机十九条明确疾病的五脏病位,对归经学说的建立可发挥一定作用,却难以直接确定众多药物的归经。发现早期本草学“诸病通用药”以疾病为纲,对主要治疗药物进行系统归类,这一编撰体例无形中在《素问》病机十九条和《黄帝内经》相关论述与具体药物间搭建了一座桥梁,形成了由“药物→干预疾病→脏腑定位→药物归经”的逻辑链条,进而为金元时期建立归经学说及后世医家分析判断药物归经提供了重要依据和手段。

关键词 诸病通用药;归经学说;病机十九条;脏腑定位

《黄帝内经》所论“五入”、“五走”,较早建立了药食五味与脏腑的对应关系。虽然当时并未用来直接解释药物的性能,但现代中药学领域普遍确认这是药物归经理论的源头。然而研究发现,《黄帝内经》确立的五味与五脏的关系,事实存在五味俱入一脏和一味分归五脏的复杂情况,即五味与五脏的关系是不确定的,没有专属性,故“五入”、“五走”不可能是归经学说唯一或主流的理论渊源。研究认为,《素问》病机十九条通过明确疾病的五脏病位,对归经学说的建立发挥了不可或缺的奠基作用,这一认识在李时珍等明清多位本草学家的相关论述中均有表述。由此看来,药物归经主要是由干预疾病的五脏定位所决定的。亦即,根据早期本草学确定的药物主治病症及基于病机十九条明确的这些病症所属脏腑,即可确定药物的归经[1]。但由病机十九条不可能直接确定众多药物的归经,因而推测在病机十九条和药物归经之间理应存在一个中间过程。

可以注意到,在早期本草学序例中保留一种特殊的编撰体例,即按病名列属主治药物,通称为“诸病通用药”。在梁代陶弘景《本草经集注》(简称《集注》)序例中便有诸病通用药的详细记述。其中所列病名83种,各病之下罗列数量不等的主治药物,少者三五种,多者数十种。显而易见,各病之下所列药物应是治疗相关疾病的首选或常用药物,如果借助病机十九条和《黄帝内经》相关论述明确了这些疾病的脏腑定位,各病所列药物的归经便一目了然。据此推测,金元以降,药物归经的确定可能参酌了早期本草学中诸病通用药内容。为了确认早期本草学中“诸病通用药”对中药归经的影响,拟选取《证类本草》中“诸病通用药”项下黑底白字《神农本草经》文和白底黑字《名医别录》(简称《别录》)文的内容,即从最早记载的《神农本草经》和《别录》药物和药论出发,对“诸病通用药”各病所属药物后世确定归经情况进行考察,分析诸病脏腑定位与药物归经的对应关系。

1.风眩所属药物归经考察分析

“诸病通用药”中菊花、飞廉、羊踯躅、虎掌、杜若、茯苓、白芷、茯神、鸱头列于风眩病名之下。风眩多由血气亏损,风邪上乘所致,与风邪致病有关,且风为阳邪,善行而数变,又为春令主气,与肝木相应,据病机十九条记载“诸风掉眩,皆属于肝”,风眩病位当属于肝。后世确定所列8药的归经情况,详见表1。 

 由表1可知,《神农本草经》只言菊花“主风头眩”,其余诸药大多在《别录》中增加了治疗头眩、风眩、头风眩的功用。后世医家据此确定所列诸药多归肝经,显然遵循了“诸风掉眩,皆属于肝”的论述。而白居易《眼病》诗中所言“僧说客尘来眼界,医言风眩在肝家”,说明唐代文人也知道这样一个基本的医学道理。

2.霍乱所属药物归经考察分析

“诸病通用药”霍乱之下列有人参、术、附子、干姜、橘皮、厚朴、桂心、香薷、麇舌、高良姜、木瓜11种药物。《素问·六元正纪大论》曰:“太阴所至,为中满、霍乱、吐下”;《灵枢·五乱》则有“清气在阴,浊气在阳”;“清浊相干,乱于肠胃,则为霍乱”之论,阐明了脾(太阴)胃损伤是变生霍乱的病理基础,即本病病位在脾胃。霍乱所列诸药后世确定的归经与脾胃的关系,详见表2。 

 由表2可知,诸药在《神农本草经》主治中尚未提及霍乱,但《别录》中均有治疗霍乱的明确记载,而后世本草确认的各药归经又都与脾胃有关。根据病机十九条中“诸湿肿满,皆属于脾”,作为感受暑湿、寒湿秽浊之气所致的霍乱,首当湿困中焦,故其病位当在脾胃。《集注》据《别录》所论,将11种药物悉数收入诸病通用药霍乱之下,为后世认定其归属脾胃两经提供了充分依据和便利。故可认为,后世本草确定诸药均归脾胃经,直接利用了早期本草中诸药通用药归纳的霍乱主治药物。

3.黄疸所属药物归经考察分析

“诸病通用药”中茵陈、栀子、紫草、白鲜皮、大黄、瓜蒂、栝蒌(根)、秦艽、生鼠、猪屎列于黄疸病下。黄疸始见《黄帝内经》记载,如《素问·平人气象论》指出:“溺黄赤安卧者”,“目黄者曰黄疸”。其病以目黄、身黄、溲黄赤为主要症状,多由“湿邪不得泄越”,湿蕴化热,湿热熏蒸,黄疸乃成。故黄疸的基本病机是湿邪为患。依据病机十九条中“诸湿肿满,皆属于脾”,是知黄疸病位在中焦脾胃。对《普济方》中各种黄疸所列方剂之下注录的脏腑诸证进行统计,黄疸的基本病位同样确定在脾胃[2],与病机十九条所云完全相合。需要指出,现代中医辨证多将黄疸病位确定为肝,是以解剖之肝替代中医脾胃的典型例证,这种背离中医理论确定的疾病脏腑定位,在研究药物归经时当不足为据。见表3。

 

 从表中内容可以看出,早在《神农本草经》中就有茵陈、紫草、白鲜皮、大黄治疗黄疸的记载。大概因生鼠、猪屎临床用之甚少而几无记载,归经也未见论及。逮《别录》续有补充,称栝蒌“主除肠胃中痼热,八疸,身面黄”;瓜蒂“治黄疸”,栀子祛“胃中热气”。《药性论》则直言栀子“解五种黄病”,秦艽“瘥五种黄病”。由此可知,后世本草确定诸药归属脾胃经,与《集注》诸病通用药集中列诸药于黄疸之下有直接关系。

4.上气咳嗽所属药物归经考察分析

“诸病通用药”中麻黄、杏仁、橘皮、紫菀、款冬花、五味子、细辛、蜀椒、半夏、射干、芫花、干姜、贝母、桃仁、皂荚、白前、桂心、生姜、紫苏子、百部根列于上气咳嗽病下。病机十九条明确指出:“诸气膹郁,皆属于肺”、“诸痿喘呕,皆属于上”,因肺主气,司呼吸,主肃降,居上焦,故上气咳嗽之病位在肺,后世本草确定的诸药归经也大多集中在肺,见表4。

 

由表4可知,前13种药在《神农本草经》中均记载用于咳嗽上气,后7味药在《别录》中明确了治疗咳嗽上气、咳逆上气、咳嗽的功用。显而易见,《集注》因诸药有止咳之功而选择性收入诸病通用药咳嗽上气之下,后世则遵循病机十九条明确的病位,将咳嗽上气通用药的归经一并确定为肺(手太阴)。

5.目赤热痛所属药物归经考察分析

“诸病通用药”中黄连、蕤核、石胆、空青、曾青、决明子、黄柏、栀子、鲤鱼胆、车前子、菥蓂子、荠子、苦竹叶、鸡子白、田中螺列于目赤热痛病名之下。关于眼睛病变的中医脏腑定位,是非常明确的。《灵枢·脉度》指出:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”,《素问·五脏生成》认为,“肝受血而能视”,说明肝脏精气通于目窍,视力的强弱与肝有直接关系。从根本上说来,肝之经脉连目系,是肝开窍于目的生理或病理基础。故肝经之火可循目系上炎而罹患目赤肿痛,自然目赤肿痛的病位在肝。后世本草确定这15味药的归经情况与肝的关系,见表5。

 由表5可知,这几味药均通过清肝火以明目,用于治疗目赤热痛,故后世医家认定诸药都归肝经。其逻辑关系是,《集注》将15种药物列属“目赤热痛”之下,依据《黄帝内经》肝开窍于目的理论,可以确认诸药均治疗中医肝之病变,借以即可得出诸药归肝经的认识。

6.腰痛所属药物归经考察分析

“诸病通用药”中杜仲、萆薢、狗脊、梅实、鳖甲、五加皮、爵床、菝葜列于腰痛之下。据《素问·脉要精微论》记载:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”,确认了腰与肾的密切联系。《灵枢·经脉》认为:“足少阴之别,名曰大钟,……其病气逆则烦闷,实则闭癃,虚则腰痛”,指出肾虚是腰痛的基本病机,亦即腰痛的病位在肾。至于后世本草对腰痛所列诸药归经认定的总趋势,见表6。

 

由表中内容可知,除梅实外,杜仲、萆薢、狗脊、爵床在《神农本草经》中已确认有“主腰脊痛”、“主腰背强”等治疗作用,而《别录》则增补鳖甲、五加皮、菝葜治疗腰痛的功用。腰为肾之府,腰痛病位在肾,故后世医家可据此把腰痛之下列属药物一并确定归入肾经。可以看出,诸药归肾经得到诸家本草的广泛认可。

综上所述,《黄帝内经》病机十九条和相关论述为疾病准确的脏腑定位建立了历代共同取法的标准,而早期本草学的“诸病通用药”对药物所做系统的疾病分类,把病机十九条等论述通过具体疾病与药物直接联系起来,潜移默化中总结出药物与疾病、疾病与脏腑、脏腑与归经的关系链,为后世确定具体药物归经做好了理论准备,创造了必备条件。可以说,通过早期本草学“诸病通用药”所建立的“药物→干预疾病→脏腑定位→药物归经”的逻辑论证体系,为金元时期建立归经学说打下了坚实的基础,并成为后世医家分析判断药物归经的重要依据和手段。

 参考文献

[1]王瑾,梁茂新.论《素问》病机十九条对中药归经学说的奠基作用,世界科学技术-中医药现代化,2012,

[2]梁茂新,鞠宝兆.古今疾病脏腑辨证差异性比较,中华中医药杂志,2007,22(2):73-76

王瑾博士/梁茂新指导

原文发表在2012年《中医杂志》第8期。

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