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診療方案

發布日期:2017年6月28日17時45分50秒

骨關節病專病方案

  一、骨關節病定義與范疇

  骨關節病為一種退行性病變,一般是由于肥胖、勞損、創傷、關節先天性異常、關節畸形等諸多因素引起的關節軟骨退化損傷、關節邊緣和軟骨下骨反應性增生,又稱骨關節炎、退行性關節炎、老年性關節炎、肥大性關節炎等。患者多見于60歲以上的老人,臨床表現為緩慢發展的關節疼痛、壓痛、僵硬、關節腫脹、活動受限和關節畸形等。骨關節炎可發生在人體任何一個關節,但以負重關節為主,如髂關節、膝關節等。

  二、骨痹(骨關節病)中醫診斷

  (一)病名

  中醫診斷:第一診斷為骨痹(TCD編碼:BNV090)。

  西醫診斷:第一診斷為骨關節病(ICD-10編碼:M19.991)。

  (二)診斷依據

  1.疾病診斷

  (1)中醫診斷:參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-94)。

  (2)西醫診斷:參照 1995年美國風濕病學會骨關節病分類標準及 2005年中華醫學會風濕病學分會骨關節病診斷及治療指南。

  2.證候診斷

  參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-94)、骨痹(骨關節病)臨床常見證候制定:

  腎虛髓虧證

  陽虛寒凝證

  瘀血阻滯證

  痰濕淤阻證

  3、分期標準

  Kellgren和Lawrence放射學診斷標準(Nigle Aden,Michael

  C.Nevitt.Osteothritis:Epidemiology.BestPractice &Research Clinical Rheumagy.2006,2:3-25.),根據骨贅形成及關節間隙改變情形,將骨性關節炎分為5級:

  0級:正常。

  1級:關節間隙可疑變窄,可能有骨贅。

  2級:有明顯骨贅,關節間隙可疑變窄。

  3級:中等量骨贅,關節間隙變窄較明確,有硬化性改變。

  4級:大量骨贅,關節間隙明顯變窄,有嚴重的硬化性病變及明顯畸形。

  三、喻安書教授骨關節病治療經驗

  骨關節炎屬中醫“痹證”范疇,是由于風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣閉阻經絡,影響氣血運行,導致肢體、筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚麻木,或有關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。明代著名醫家李中梓在《醫宗必讀•痹》中記載了骨關節炎的治療法則:“治外者,散邪為急,治藏者,養正為先。”中醫對于關節炎病因病機的闡述最早見于《內經》,《素問·痹論》指出“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹,其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”,“所謂痹者,各以其時重感于風寒濕者也”。除此之外,《素問·痹論》還認為“所謂飲食居處,為其病本”,痹病的產生又與飲食和生活環境有關。而在《素問·評熱病論》中曰:“風雨寒熱,不得虛 ,不能獨傷人”,“不與風寒濕氣合,故不為痹”。可見古人對于關節炎的發病既看到了其外部因素,同時也意識到了它的內因,概括的說,風、寒、濕、熱邪是關節炎發生發展的外部條件,而諸虛內存,正氣不足才是其發病的內在原因。

  中醫對于關節炎治療的理論認為“風寒濕邪,痹阻經脈,致使經脈不通,不通則痛”,所以中藥治療即當以祛風散寒、解痙通絡、活血化淤為目的,同時亦須溫腎助陽、扶正固本,以達強筋壯骨、根除關節炎癥之功效。

  中醫治療骨關節炎是以祛風散寒、解痙通絡、活血化淤為目的。骨關節炎中醫治療的傳統理論為“風寒濕邪、痹阻經脈、致使經脈不、不通則痛”。故而,中醫治療方法能使僵硬的關節肌肉得到放松,解除肌肉痙攣,可以達到疏通經絡、消腫止痛的作用。

  從中醫角度來分別骨關節炎有四種類型:

  第一肝腎不足型治宜補氣血、益肝腎、溫經通絡。

  第二氣血虛寒型治宜補益氣血、溫經壯陽。

  第三濕熱下注型治宜清熱利濕、通經止痛。

  第四風寒濕痹型治宜祛風勝濕、溫經通絡

  針對以上四種類型的骨關節炎,中醫治療的主要治療方式:

  一、中草藥湯劑治療

  ①、桃仁10g紅花10g當歸10g川芎9g威靈仙25g白

  芥子6g川牛膝15g桑寄生20g。疼痛明顯加三棱5g制乳香、沒藥各5g腫脹沉痛加木瓜25g生薏苡仁25g兼濕熱加蒼術5g柏5g兼腰膝酸軟加杜仲10g病情日久不愈加土鱉蟲5g穿山甲6g。水煎服日1劑早晚各一次10次為1療程共治療3療程.

  ②、淫羊藿10g、肉蓯蓉10g濕盛者去干地黃加薏苡仁30g、蒼術10g、厚樸10g夾瘀者加丹參20g、雞血藤30g水煎服每日1劑1個月為1個療程共用3個療程。

  二、中藥貼劑治療

  ①、苗方通痹貼苗方率屬于大中醫的一個分支,其盛行以膏貼治百病,其制作神秘,療效卓著。故名震于世,流傳至今已有千百年歷史。苗方通痹貼精選多種名貴藥材炮制而成,秉承古苗醫外治理論,直接外敷病灶,實現活血、通絡、逐瘀、止痛、驅邪、扶正等多重功效,實現全方位治療效果,針對骨刺多種病痛強效治療,通過活血止痛、祛風除濕、舒筋活絡、除痹壯骨等奇效,快速解除骨性關節炎病痛,疼痛完全消失,骨刺治愈,關節活動自如,進而從根本上徹底治愈疾病。

  ②、艾葉20g當歸20g桑寄生20g牛膝20g劉寄奴20g

  獨活20g秦艽20g骨碎補20g路路通20g五加皮20g虎杖20g川烏30g草烏30g花椒10g白附子10g干姜10g紅花10g伸筋草30g細辛6g。上述藥物裝入布袋中扎好,放入搪瓷臉盆中,加水2500ml,浸泡約30分鐘,溫火煎開后再文火煎10分鐘,最后再加入陳醋200ml。然后先熏患肢上用毛巾覆蓋。待水溫不燙時,再將藥袋熨敷于膝部,直到藥袋溫度變涼,停止操作。每日2次,每次約30分鐘。每袋藥用1天,第2次用只需將藥煎開即可。4周為1療程。

  三、針灸治療

  1針刺治療

  取穴:鶴頂、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、內外膝眼

  方法:毫針刺入得氣每天1次每次30分鐘中途行針1次

  2溫針灸取穴同上

  方法:用請艾條剪成1.5cm長度中穿一空點燃離皮膚近端

  每燃完一段為一壯每次用2--3壯連續10天

  中西醫治療骨關節炎主要有以下四類方法。

  1、骨關節炎的封閉針療法

  很多骨關節炎患者都有過打封閉針的經歷,這種療法不需要住院,在門診就可完成,患者注射完就可以走,簡便快捷。這種治療方法最主要的作用就是消炎止痛。打針后15分鐘內,患者應密切觀察注射部位是否紅腫,有無過敏反應。打針后3天內,患者應避免注射部位運動,防止沾水,保持皮膚清潔。

  打封閉針時,需要注意三個方面。首先,打封閉針需要嚴格選擇適應癥。打封閉針適用于骨關節炎等具有明顯局部痛點的病癥,而不適用于身體大面積彌漫性疼痛者。其次是要準確定位,打對地方,效果才能立竿見影。最后還要注意,患者應選擇正規醫療機構,保證操作無菌,避免感染。

  醫生對用藥劑量、次數、間隔時間需要嚴格控制,盡量減少和避免副作用的發生。

  2、骨關節炎的西藥治療

  由于骨頭的主要成分是磷酸鈣,因此大家在補鈣的時候不要忘了補磷,比如適當多吃谷物補充。還要測定一下體內的維生素D是否充足,如果維生素D不足的話,即使吃了再多的鈣片,也吸收不了,到不了骨頭,而只是隨大便排泄了。需要注意的是,維生素D也不能補太多,過量的維生素D恰恰增強了破骨細胞的功能,而抑制了成骨細胞的功能。所以,盲目地服用含有維生素D的保健品或者藥品,反而可能使骨骼變得更疏松。

  在醫生指導下使用營養軟骨的藥物,如氨基葡萄糖類藥,能促進軟骨細胞的活性,使關節里生成更多的軟骨基質,修復遭到破壞、磨損的軟骨。

  嚴重疼痛時建議用消炎鎮痛藥。這是廣大患者最常用的治療方法,因為是炎癥直接導致了關節的疼痛、腫脹以及功能障礙,因此不得不到醫院來治療。這時的治療主要是使用各種消炎鎮痛藥。

  一些人認為,骨關節炎主要是由于以往的勞損、過量運動引起的,而且服藥后就能夠達到很好的治療效果,于是患病后拒絕鍛煉身體;也有一些人認為骨關節炎是由于運動少、關節不靈便了,一定要多運動。上面兩種觀點都是不對的。在服藥同時也要合理運動。

  3、骨關節炎的中醫藥治療

  骨關節炎屬中醫“痹證”范疇,是由于風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣閉阻經絡,影響氣血運行,導致肢體、筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚麻木,或有關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。明代著名醫家李中梓在《醫宗必讀•痹》中記載了骨關節炎的治療法則:“治外者,散邪為急,治藏者,養正為先。”

  中醫對于骨關節炎的治療一般以保守治療為主,方法頗多。以退行性骨性膝關節炎為例,可采用中藥內服、中藥熏洗、針灸、推拿等進行綜合治療。

  中藥內服對退行性骨性膝關節炎分為初、中、后三期辨證論治。初期為瘀血阻絡型,治宜活血化瘀、祛風散寒、理氣止痛;中期為肝腎虧虛,治宜補益肝腎、祛風通絡、除濕止痛;后期為氣陰兩虛型,治宜培補肝腎、益氣活血,佐以通絡。

  (1)中華跌打丸:取本品1-2丸,研碎,加適量白酒,將其調為稀糊狀,將藥糊均勻地涂敷于關節疼痛處,用紗布包扎,用膠布固定,每日換藥一次,外敷時可適時在敷料上滴入白酒,以保持濕潤,借以增強療效。一般患者連續用藥7-10天,即可起到活血通絡、消腫止痛的作用。

  (2)腰痛靈膠囊:取本品4粒,于睡前半小時用黃酒對少量溫開水送服;另取腰痛靈膠囊2粒,去掉膠囊,用黃酒將其調為稀糊狀,外敷于患部疼痛處,用紗布包扎,用膠布固定,每日換藥一次,7天為一個療程,連續用藥兩個療程,可起到活血通絡、散瘀止痛的作用。

 

  中藥熏洗常用外洗方多用伸筋草、透骨草、海桐皮、桑寄生、川牛膝、威靈仙、紅花、川椒、艾葉等水煎外洗,同時將藥渣用布包好熱敷患處。

  針灸治療可起到舒筋通路、活血止痛、滑利關節的作用。取穴部位:內外膝眼、梁丘、血海、陰陵泉、犢鼻、足三里、委中、承山、太溪及患膝髕周部位。

  推拿治療主要手法以按揉法、彈撥法、搖法等。患者仰臥位,醫者先以點法點按以上穴位,后以按揉法、拿捏法作用于大腿股四頭肌及膝髕周圍,直至局部發熱為度。然后醫者站在患膝外側,用雙拇指將雙髕骨向內推擠,同時垂直按壓髕骨邊緣壓痛點,力量由輕逐漸加重。最后用單手掌根部按揉髕骨下緣,反復多次。做完后醫者作膝關節搖法,同時配合膝關節屈伸、內旋、外旋的被動活動,最后在膝關節周圍行擦法結束。

  中藥外敷治療中藥外敷治療是將藥物制成膏或散劑,直接敷貼于患處。利用藥物加熱后的熱能及藥物本身的透入,具有雙重功效,熱能可使皮膚黏膜充血擴張,使藥物的有效成分能滲透到關節組織內;所用中藥具有活血通絡、祛風除濕的作用。兩者協同作用可加速局部血液和淋巴液的循環,減輕靜脈瘀滯,降低骨內壓力,促進關節積液吸收,緩解疼痛和腫脹,從而達到改善關節功能的作用。

  (1)傷濕止痛膏:取本品一張貼于關節疼痛處,每日換藥一次,可起到祛風散寒、活血通絡、消腫止痛的作用。也可選用麝香追風膏、麝香虎骨膏、云南白藥貼膏等。

  (2)骨痛貼膏:取本品一張貼于關節疼痛處,每次(每張)貼敷12小時,每日貼一次,7天為一個療程,連續用藥1~2個療程,即可起到祛風散寒、活血通絡、消腫止痛的作用。

  (3)正骨水:取少量本品放于手掌上,然后用手掌將患處皮膚按摩至有溫熱感,再將熱水袋放在患處熱敷,每次敷10~30分鐘,每日敷2~3次,可起到活血祛風、通絡止痛的作用。

  (4)骨質增生一貼靈:取本品一張貼于關節疼痛處,每次(每張)貼12小時,每日貼一次,15~20天為一個療程,可起到活血化瘀、散寒通絡、除風祛濕、散結止痛的作用。

  中醫理療各種熱療、中藥離子導入治療等物理療法,通過對患處的理療刺激皮膚和相關組織釋放組胺,直接或間接地擴張血管,促進血液循環,使局部炎癥滲出吸收,控制炎癥反應,而達到止痛治病之功。

  4、骨關節炎的針刀治療

  針刀治療骨關節炎也是一種較好的方法,一般會選取患者關節周圍痛點及硬結,松解剝離組織粘連,恢復肌腱、韌帶動態平衡,疏通經絡,緩解疼痛。根據生物力學松解高張部位,重建動態平衡。用針刀刺激穴位,改善血運及滑液分泌。

  5、骨關節炎的手術治療

  對于經保守治療無明顯療效,病變嚴重及關節功能明顯障礙、影響日常生活的患者可以考慮手術治療,以緩解疼痛、矯正畸形和改善關節功能。治療方法有人工關節置換術等,其中人工關節置換術為最常用的手術方式。


中醫診療方案——頸肩腰痹痛

  一、診斷標準

  (一)疾病診斷

  1.中醫診斷:參照中華人民共和國中醫藥行業標準--《中醫病證診斷療效標準》。

  2.西醫診斷:參照《臨床診療指南》(診斷標準)。

  (二)證候診斷:略

  二、頸椎病(頸痹)診療

  【概述】

  頸椎病是以頭暈、頭痛、頸項、肩背及肢體疼痛、麻木為主要癥狀的中老年人的常見病、多發病,近年來有年輕化的趨勢。

  【辨證分型】

  辨證:略,氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰瘀交阻等。

  分型:略,頸型、神經根型、椎動脈型、脊髓型、交感型、混合型。

  【診斷依據】略

  【鑒別診斷】略

  【治法】

  1.針剌:

  (1)頸椎夾脊為主穴:針刺頸夾脊穴是治療頸椎病最常用的主要穴位。

  ①針刺方向:毫針與皮膚呈45度角,深刺到椎骨;取毫針與皮膚呈30度角,斜刺入2寸,針體與脊柱平行;

  ②針刺部位,雖為頸夾脊穴,亦有取與病變相應頸夾脊穴壓痛點的。

  ③針刺手法:采用平補平瀉法較多;對氣滯血瘀、痰瘀交阻型用瀉法。

  2.隨癥配穴:

  頭暈、頭痛加百會、風池、風府、天柱;頭、頸項強痛配大椎百勞肩、上臂麻木疼痛配曲池、肩髃、外關、天宗。

  3.電針

  針刺后用G-6805電針儀連接病人最痛兩穴的針柄上,電針20-30分鐘。

  4.溫針加拔罐:

  頸夾脊穴、大椎、風池、風府等穴針后在針柄插上2-2.5cm艾段點燃,出針后拔罐。

  5.艾灸

  用艾條雀啄灸頸椎5-7夾脊灸30分鐘。

  6.穴位注射:

  在天宗直下1.5-2寸處-頸椎穴,或者痛點,注射在頸夾脊穴和阿是穴。

  7.挑治法:

  在病變椎體相應夾脊穴上,挑斷白色纖維。

  8.中頻:

  在頸夾脊穴上采用電腦多功能電療儀進行治療。

  9.牽引:

  針灸后配合牽引。

  10.其它:

  取耳穴肝、頸、腎、脾、心貼壓治療;

  在穴位上用指腹推、揉、點、震、叩,一指禪等手法治頸性頭痛;在病變的夾脊穴處進行擦、揉、滾等推拿法,推拿后在督脈頸椎段刮痧;電針后加TDP等照射,再牽引;在治療的同時讓患者做頸部體操運動。

  11.療程:

  頸椎病屬于慢性頑固性疾病,故治療時間都很長,通常需要1個月左右的時間,若鞏固療效需3個月左右時間。大部分治療是每日或隔日1次,10次為一療程。

  【癥狀選穴】

  1.頸肩痛麻頸椎病以頸、肩、背、上肢疼痛及酸脹、麻木不適為常見,在頸型及神經根型頸椎病中更為多見。在針灸治療選擇穴位時,常以病變部位的經穴為主。

  常用的穴位有:大椎、風府、風池、肩井、肩髃、曲池、手三里、外關、合谷等。

  對疼痛為主,且疼痛較劇、受涼加重者,在針刺時,手法不宜強,針刺應較深,而且要留針10分鐘。

  對疼痛以走竄不定為主者,用強刺激針刺,且刺入較淺。

  對肌膚麻木、肢體沉重、疼痛有定處、陰天發作者,宜針刺與灸療同時進行,或兼用溫針療法。

  2.頭痛臨床應根據頭痛的具體部位和其相應的經絡選擇穴位:

  對頭后部疼痛者,選擇的穴位有:后頂、天柱、風池、風府、昆侖及疼痛最明顯的部位。

  對偏頭痛者,選擇的穴位有:風池、太陰、率谷、丘墟、頭維及疼痛部位。

  對頭頂部疼痛者,選擇的穴位有百會、前頂、通天、行間及疼痛部位。

  對前頭部疼痛者,選擇的穴位有:上星、頭維、印堂、合谷及疼痛部位。

  注意:針刺頭面部時,不宜深刺,宜淺刺或斜刺,可增強療效。凡疼痛以脹痛、跳痛、刺痛、燒灼痛為主,且疼痛劇烈難以忍受者,針刺手法一般多用強刺激;凡疼痛以昏痛、隱隱作痛為主,且有眼花、耳鳴等虛弱之象者,針刺手法多采用弱刺激,或同時予以溫針治療。

  3.心慌表現為心跳或快或慢。或有胸悶氣短、活動后加劇,或有頭昏眼花、胸前區疼痛。四肢發冷、血壓升高等。多見于交感型頸椎病,或頸椎病同時患有心血管疾患者。

  針灸治療以益氣養血。清心安神為原則,選擇的穴位有:心俞、神門、通里、巨闕、內關、脾俞、足三里等,皆用緩慢的針刺。若有心煩、易怒,可配合太溪、三陰交;若有氣喘、不能平臥者,可配合肺俞、尺澤;若腹脹不適可加針中院。

  頸椎病的針灸治療還有其它一些穴位選擇。如出現眼花、體力下降者用肝俞、腎俞、行間、睛明、光明等,以弱刺激補養為主;耳鳴、耳聾者用聽宮、翳風、風池、曲池、耳門、合谷、聽會等;出現眩暈者取天柱、翳風、腎俞、脾俞、關元、三陰交、足三里等;有落枕者取大椎、天柱、肩外俞、落枕穴等。要根據具體情況;靈活取穴,多方配合,才能達到治愈之目的。

  三、腰椎間盤突出癥(腰痛)診療

  【概述】

  腰椎間盤突出癥,又稱腰椎間盤纖維環破裂髓核突出癥。它是腰椎間盤發生退行性變后,在外力作用下,纖維環破裂,髓核突出刺激或壓迫神經根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛,并且伴有坐骨神經放射性疼痛等癥狀為特征的一種病變。本病是臨床上腰腿痛最常見的疾患之一,好發于20~30歲的青壯年,男多于女,其發病部位以第4到第5腰椎為多,腰5骶1次之,第3到第4腰椎較少見。

  本病屬于中醫“腰痛”、“痹癥”的范疇。

  腰痛病因主要與感受外邪、跌仆損傷和勞欲太過等因素有關。感受風寒,或坐臥濕地,或長期從事較重的體力勞動,或腰部閃挫撞擊傷未全恢復,均可導致腰部經絡氣血阻滯,不通則痛。素體不足,或年老精血虧衰,或房勞過度,損伐腎氣,“腰為腎之府”,腰部脈絡失于溫煦、濡養,可致腰痛。腰部從經脈偱行上看,主要歸足太陽膀胱經、督帶和腎經 (貫脊屬腎)所主,故腰部部經脈、經筋、絡脈的不通和失榮是腰痛的主要病機。

  【辨證分型】

  1.寒濕腰痛:腰部有受寒史,值天氣變化或陰雨風冷時加重,腰部冷痛重著、酸麻,或拘攣不可俯仰,或痛連臀腿。

  2.瘀血腰痛:腰部有勞傷或陳傷史,勞累、晨起、久坐加重,腰部兩側肌肉觸之有僵硬感,痛處固定不移。

  3.腎虛腰痛:腰眼 (腎區)隱隱作痛,起病緩慢,或酸多痛少,乏力易倦,脈細者,為足少陰經證,即腎虛腰痛。

  【診斷依據】

  臨床表現:腰痛伴坐骨神經痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀。腰痛常局限于腰骶附近,棘突間有局限性深壓痛,并向患側下肢放射,坐骨神經痛常為單側,并沿患側大腿后側向下放射至小腿外側、足跟部和足背外側。咳嗽、噴嚏、用力排便時均可使神經根更加緊張而加重癥狀,步行、彎腰、伸膝起坐等牽拉神經根的動作也可使疼痛加劇。疼痛多為間歇性,少數為持續性,且經休息后,特別是臥床休息后可明顯減輕,但輕微損傷后復發。病程長者,其下肢放射部位感覺麻木。

  【鑒別診斷】略

  【治法】

  1.基本治療

  [治則]疏經活血,益腎健腰。

  [處方] 腎俞、大腸俞、環跳、承扶、委中、陽陵泉

  [加減]腰痛明顯加壓痛點、氣海、八廖;股前痛明顯加風市、瀆鼻;小腿疼痛明顯加承山、昆侖。

  [操作]腎俞、大腸俞向脊柱方向刺入,一般為2~3寸,環跳、承扶穴深刺,以有下肢放電感為佳。其他穴位行針得氣后,施以平補平泄法,刺激量以中等為宜。在急性期每日針刺一次,癥狀好轉后可隔兩日針刺一次,10次為一療程。

  2.其他療法

  (1)放血療法

  [取穴]委中、陽陵泉、懸鐘、環跳、命門、腰陽關、秩邊。

  [操作]以三棱針在委中等前四穴中任選一穴,刺取血脈,出黑血20~50毫升,血色變紅乃止,若色不變,針后拔罐。腰臀部穴位可以用梅花針或滾筒叩刺,使其出血,然后拔火罐,如在針刺治療后再加施本法,療效更好,本法對急性期尤宜。

  2.穴位注射

[取穴]腎俞、大腸俞、環跳、委中。

[操作]藥物可取用利多卡因、維生素或當歸注射液,腰部穴位要深刺,深至2.5~3.5寸,得氣后,確認無回血,再注入藥液,每穴注藥1~2毫升。急性期每日一次,緩解后隔兩天一次,5次為一療程。

  3.耳針

  [取穴]坐骨神經、腎上腺、臀、神門、腰椎 骶椎。

  [操作]每次選取3~5穴,0.5寸針刺入耳穴,以不刺透對側皮膚為度。用中強刺激捻針數秒鐘后, 留針20~30分鐘,留針期間每隔5分鐘行針一次,每日或隔日治療一次,10次為一療程。也可在上述穴位埋壓王不留行籽。

  4.頭針

  [取穴]頂顳后斜線、頂旁1線

  [操作]用28號3寸針沿頭皮下緩慢進針,使之達到應有的深度,不提插,捻針頻率要快,每分鐘達200次以上,且幅度要大,留針5~10分鐘后再行針一次,然后留針一次10分鐘,即可出針。

  【注意事項】

  1.針灸治療腰椎間盤突出癥可緩解癥狀,止痛效果明顯。

  2.本病在急性期應臥硬板床休息,如病情有好轉應適當活動,但須避免過度屈伸和彎腰負重,以免復發,下肢及腰部保暖,不宜受寒。

  【附:頸肩痛患者針灸臨床路徑】

  頸椎病:根據局部取穴、鄰近取穴的原則,佐以頸椎夾脊、風府、大椎、大杼、天柱穴。風池、肩井、肩貞、列缺、合谷、外關、中渚,配穴取腎俞、氣海、大腸俞、關元俞、環跳、陽陵泉、足三里、委中,阿是穴。

  (1)灸療、(2)穴位注射、(3)溫針療法、(4)電針療法。

  依據病癥部位的經絡走向特點,將其分為四型:
   1.頸側面酸脹,連及肩關節外側上酸痛,且放散至肘關節外側上(曲池穴處),直至前臂外上者,此為手陽明經病。我們選用巨骨、肩髃、曲池、手三里等穴。

  2.肩關節前內側酸痛,牽及肘關節內側(少海穴處)酸痛,沿前臂內后緣直至掌面及小指,無名指酸麻脹痛者,為手少陰經病。我們選取極泉、青靈、少海、少府等穴,必要時加頸臂穴治之。

  3.肩胛岡上斜方肌,岡上肌酸痛,或/和肩胛骨深層酸痛,沿肩下腋后 (臑俞、肩貞穴處),上臂外后緣,肘后,前臂外后,至手背無名指,小指酸麻脹痛者,為手太陽經病。我們選擇肩井、曲垣、天宗、肩貞、天井、養老、中渚等穴治之。

  4.項后下段(頸6,7處)酸脹僵硬,伴背上段怕冷,胸椎旁與肩胛骨之間酸痛者,為足太陽經病。大杼、厥陰俞、督俞、附分等穴治之。

  肩關節周圍炎:肩三針、天宗、肩髃、臂臑、曲池等,可加艾灸。

  配以電針,每天一次,以疏密波為主,10次為一療程。

  療程大約2—4周次,20-30min/次。

  椎間盤突出癥:

  1.腰椎牽引為主,首次牽引力量為體重的50%左右。以后每天逐漸加力,可至體重的70%—80%左右。牽引實踐20—30分鐘。治療頻度每天以1次。10次為一療程。

  2.針灸:疏經通絡止痛,以疏密波電針鎮痛,10次為一療程。每天一次,30min/次。

  取穴:阿是穴、委中、委陽、氣海俞;陽陵泉、足三里、懸鐘、太沖、昆侖、照海、承扶、陰陵泉、三陰交、太溪。
    配穴:

  臀部痛加阿是穴-環跳。
   大腿后側痛加阿是穴-殷門。
   大腿外側痛加阿是穴-風市。
   小腿外后側痛加陽陵泉-承山。

  配以電針,每天一次,以疏密波為主,10次為一療程。療程大約2—4周次,20-30min/次。

  3.中頻電:兩極法或多極法,置于患區,疼痛處方。每天一次,每次20分鐘。10次為一療程。具有緩解止痛的作用。

  【痹證患者針灸臨床路徑】

  治療以緩急止痛、疏通經絡為主。

  肩部:肩髎、肩髃、臑俞。

  肘臂:曲池、合谷、天井、外關、尺澤。

  腕部:陽池、外關、陽溪、腕骨。

  脊背:水溝、身柱、腰陽關。

  髀部:環跳、居髎、懸鐘。

  股部:秩邊、承扶、陰陵泉。

  膝部:犢鼻、梁丘、陽陵泉、膝陽關。

  踝部:申脈、照海、昆侖、丘墟、 解溪。

  配以電針,每天一次,以疏密波為主,10次為一療程。療程大約2—4周次,20-30min/次。

  辨證配穴

  行痹:風門、風池、膈俞、血海——淺刺瀉法,或皮膚針叩刺。

  痛痹:腎俞、關元、命門 ——深刺留針加灸。

  著痹:脾俞、足三里、陰陵泉、商丘——針后加灸,溫針灸,刺絡拔罐。

  熱痹:大椎、曲池、陰陵泉——點刺放血。

  其他療法

  耳針:對應部位,腎上腺、神門。

  穴位注射:當歸針,維生素類,野木瓜,局部取穴(注意勿注入關節腔)。

  刺絡拔罐:用三棱針散刺10—15次或皮膚針重叩后拔罐。

  火針療法:火針點刺,隔日一次,10次為一療程。適用于風寒性關節炎。

  皮膚針:  常用于腫脹為主的關節炎。叩刺局部腫脹處,或在患病關節周圍叩刺,另在脊柱兩側相應的節段部位,每隔3日叩刺1次。

  小針刀:主要適用于關節骨性關節炎。

  挑治:主要適用于強直性脊椎炎。 

  隔姜灸:適用于強直性脊柱炎。

  藥物外敷:風寒濕痹用熱敷散、坎離砂、漢熱堡、痛瘀消等外敷患處。

  理療:電腦中頻治療、低頻磁療、超短波治療、TDP電磁感應治療。

  【藥物治療】

  1.中藥治療

  中醫根據辯證施治,多采用散風祛濕、行氣活血化瘀、舒筋止痛等法,對減輕疼痛,麻木,頭暈等癥狀有一定療效。常用的方劑有:四物湯、獨活寄生湯、桃紅四物湯、蠲痛丸等。

  2.西藥治療

  藥物在頸椎病的治療中可以起到輔助的對癥治療作用,常用的藥物有:

  (1)解熱鎮痛劑:疼痛嚴重者可口服阿斯匹林、消炎痛等。

  (2)擴張血管藥物:如菸酸、血管舒緩素、地巴唑等,可以擴張血管,改善脊髓的血液供給。

  (3)解痙類藥物:如安坦片、苯妥英鈉等藥,可解除肌肉痙攣,適用于肌張力增高,并有嚴重陣攣者。

  (4)營養和調節神經系統的藥物:常用的有谷維素等,可調節神經系統的功能。維生素B1、維生素B12等有助于神經變性的恢復。

  【參考文獻】

  1.《中風后認知功能障礙中醫診療方案(試行)》

  2.《針灸學》全國中醫藥行業高等教育‘十二五’規劃教材·全國高等中醫藥院校規劃教王華、杜元灝 第3版 中國中醫藥出版社2012-8-01

  3.《推拿學》郭翔 人民衛生出版社 第3版 2014-8-01

  4.《中醫學》高鵬翔 人民衛士出版社 第8版 2013-3-01

  5.《中醫傷科學》黃桂成、王傭軍 中國中醫藥出版社 第4版 2016-7

 


 慢性腎衰(慢性腎功能衰竭)中醫診療方案

  根據喻安書教授臨床經驗,參考2010年國家中醫藥管理局醫政司頒布的慢性腎衰(慢性腎功能衰竭)診療方案擬定。

  一、診斷

  年齡:60歲及以上,性別不限。

  (一)疾病診斷

  1.中醫診斷標準:參照中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語疾病部分》(GB/T16751.1-1997)。N16,[分類]腎系病類,[疾病名稱]慢性腎衰,[注釋]病久正虛之腎衰。

  2.西醫診斷標準:參照《腎臟病學》(王海燕主編,第2版,人民衛生出版社,1996)及美國腎臟基金會2002年制訂的K/DOQI“慢性腎臟病臨床實踐指南”(王海燕,王梅,譯.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南Ⅱ,人民衛生出版社,2005年)。

  癥狀:有慢性腎臟病史,出現食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、倦怠、乏力、嗜睡等;

  經過腎活檢或檢測損傷標記物證實的腎臟損傷或腎小球濾過率(GFR)持續<60 ml/min/1.73 m2≥3個月。腎臟損傷的標志物包括蛋白尿、尿試紙條或尿沉渣異常或腎臟影像學檢查異常。

  (二)病期診斷

  1.代償期:腎單位受損超過50%(GFR50-80ml/min),血肌酐維持在133-177umol/L,臨床上無癥狀。

  2.失代償期:腎單位受損,剩余腎單位低于正常之50%(GFR50-20ml/min),血肌酐達186-442umol/L,臨床出現乏力、輕度貧血、食欲減退等癥狀。

  3.衰竭期:血肌酐升至451-707umol/L,病人出現貧血,代謝性酸中毒;鈣、磷代謝紊亂;水電解質紊亂等。

  4.尿毒癥期:血肌酐達707umol/L,肌酐清除率在10ml/min以下,酸中毒癥狀明顯,全身各系統癥狀嚴重。

  (三)證候診斷

  臨床上多表現為虛實夾雜。

  1. 正虛諸證:

  ①脾腎氣虛證:

  主癥:倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟。

  次癥:脘腹脹滿,大便爛,口淡不渴,舌淡有齒痕,脈沉細。

  ②脾腎陽虛證:

  主癥:畏寒肢冷,倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟。

  次癥:腰部冷痛,脘腹脹滿,大便爛,夜尿清長,舌淡有齒痕。脈沉弱。

  ③氣陰兩虛證:

  主癥:倦怠乏力,腰酸膝軟,口干咽燥,五心煩熱。

  次癥:夜尿清長,舌淡有齒痕,脈沉。

  ④肝腎陰虛證:

  主癥:頭暈,頭痛,腰酸膝軟,口干咽燥,五心煩熱。

  次癥:大便干結,尿少色黃,舌淡紅少苔,脈弦細或細數。

  ⑤陰陽兩虛證:

  主癥:畏寒肢冷,五心煩熱,口干咽燥,腰酸膝軟。

  次癥:夜尿清長,大便干結,舌淡有齒痕,脈沉細。

  2. 邪實諸證:

  ①濕濁證:

  主癥:惡心嘔吐,肢體困重,食少納呆。

  次癥:脘腹脹滿,口中粘膩,舌苔厚膩。

  ②濕熱證:

  主證:惡心嘔吐,身重困倦,食少納呆,口干,口苦。

  次癥:脘腹脹滿,口中粘膩,舌苔黃膩。

  ③水氣證:

  主證:全身浮腫,尿量少。

  次證:心悸、氣促,甚則不能平臥。

  ④血瘀證:

  主證:面色晦暗,腰痛。

  次癥:肌膚甲錯,肢體麻木,舌質紫暗或有瘀點瘀斑、脈澀或細澀。

  ⑤濁毒證:

  主證:惡心嘔吐、口有氨味、納呆、皮膚搔癢、尿量少。

  次癥:身重困倦,嗜睡,氣促不能平臥。

   二、治療方案

  (一)辨證論治口服中藥湯劑、中成藥

  中醫辨證治療主要針對慢性腎衰代償期、失代償期、衰竭期患者,依據中醫辨證原則,在本虛辨證基礎上,結合標實證進行藥物加減。

  1.正虛諸證

  (1)脾腎氣虛證

  治法:補脾益腎 

  方藥:香砂六君子湯加減。黨參15g、黃芪30-60g、白術10、淮山藥15g、茯苓15g、山萸肉15g、首烏10g、木香10g、砂仁6g(后下)、陳皮10g、半夏10g等。

  (2)脾腎陽虛證

  治法:溫補脾腎

  方藥:實脾飲合腎氣丸加減。白術10g、茯苓15g、黨參15g、草果10g、仙靈脾10g、山萸肉15g、熟地15g、菟絲子10g等。

  中成藥:金水寶、百令膠囊、海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。

  (3)氣陰兩虛證

  治法:益氣養陰

  方藥:參芪地黃湯加減。黃芪30-60g、山萸肉15g、太子參15g、熟地15g、淮山藥15g、茯苓15g、丹皮15g、首烏15g、菟絲子10g等。

  (4)肝腎陰虛證

  治法:滋補肝腎

  方藥:六味地黃湯合二至丸加減。山萸肉15g、熟地15g、淮山藥15g、茯苓15g、丹皮10g、女貞子10g、旱連草10g、白芍10g、澤瀉10g、枸杞10g等。

  (5) 陰陽兩虛證

  治法:陰陽雙補

  方藥:金匱腎氣丸合二至丸加減。肉桂15g(另焗)、仙靈脾10g、山萸肉15g、熟地15g、茯苓15g、澤瀉10g、淮山藥15g、女貞子10g、旱連草10g、熟附子30g(先煎2小時)等。

  2.邪實諸證

  (1)濕濁證

  治法:祛濕化濁

  藥物:三仁湯加減:法半夏10g、白術10g、陳皮10g、白蔻仁15g、薏苡仁30g等。

  (2)濕熱證

  治法:清熱利濕

  藥物:黃連10g、黃芩10g、大黃、枳實10g、竹茹15g等。

  (3)水氣證

  治法: 行氣利水

  藥物:豬苓10g、澤瀉10g、茯苓皮15g、薏苡仁30g、滑石10g、車前子15g、牛膝15g等。

  (4)血瘀證

  治法: 活血化瘀

  藥物:丹參15g、桃仁10g、當歸15g、紅花10g、赤芍10g、澤蘭10g等。

  (5)濁毒證

  治法:泄濁蠲毒

  方藥:大黃等。

  (二)腸道給藥

  根據病情,選用大黃、牡蠣、蒲公英等藥物,水煎取液,適宜溫度,保留灌腸。

  (三)其他

  根據病情,可選擇中藥離子導入等療法。

  (四)內科基礎治療

  包括治療原發病,消除可逆因素,如控制血壓、抗感染、糾正電解質紊亂、糾正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。可參考《腎臟病學》第3版(王海燕主編,人民衛生出版社,2008年)。

  (五)護理

  1.飲食護理:優質低蛋白飲食、低鹽、低脂、低磷飲食。

  2.生活護理:慎起居、適勞逸、避風寒。

  3.情志護理:保持心情舒暢,避免煩躁、焦慮等不良情緒。

  三、療效評價

  (一)評價標準:參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》(中國醫藥科技出版社,2002年)。

  1. 中醫證候療效評價

  顯效:臨床癥狀積分減少≥60%。

  有效:臨床癥狀積分減少≥30%。

  穩定:臨床癥狀有所改善,積分減少<30%。

  無效:臨床癥狀無改善或加重。

  2.疾病療效判定標準:

  顯效:

  (1)臨床癥狀積分減少≥60%。

  (2)內生肌酐清除率或腎小球濾過率增加≥20%。

  (3)血肌酐降低≥20%;

  以上(1)為必備,(2)、(3)具備1項,即可判定。

  有效:

  (1)臨床癥狀積分減少≥30%。

  (2)內生肌酐清除率或腎小球濾過率增加≥10%。

  (3)血肌酐降低≥10%。

  以上(1)為必備,(2)、(3)具備1項,即可判定。

  穩定:

  (1)臨床癥狀有所改善,積分減少<30%。

  (2)內生肌酐清除率或腎小球濾過率無降低,或增加<10%。

  (3)血肌酐無增加,或降低<10%。

  以上(1)為必備,(2)、(3)具備1項,即可判定。

  無效:

  (1)臨床癥狀無改善或加重。

  (2)內生肌酐清除率或腎小球濾過率降低。

  (3)血肌酐增加。

  以上(1)為必備,(2)、(3)具備1項,即可判定。

  (二)評價方法

  1.中醫主要癥狀積分表。

癥狀

輕度(1分)

中度(2分)

重度(3分)

頭暈

頭暈輕微,偶爾發生,不影響活動及工作

頭暈較重,活動時出現,休息可安

頭暈重,行走欲仆,終日不緩解,影響活動及工作

倦怠乏力

偶感疲乏,程度輕微,不耐勞力、可堅持輕體力勞動

一般活動即感乏力,間歇出現,勉強支持日常活動

休息亦感疲乏無力,持續出現,不能堅持日常活動

腰酸膝軟

晨起腰酸膝軟,捶打可止

腰酸持續,膝軟,下肢沉重

腰酸難忍,膝軟不欲行走

畏寒肢冷

手足有時怕冷,不影響衣著,遇風出現

經常四肢怕冷,比一般人明顯,夜晚出現

全身明顯怕冷,著衣較常人差一季節

納呆

食欲欠佳。口味不香,食量減少不超過l/4

食欲不振,口味不香,食量減少l/4- l/2

食欲甚差,無饑餓感,食量減少l/2以上

口干

夜間口干

口干少津

口干欲飲

口苦

晨起口苦

口苦食不知味

口苦而澀

惡心

每日泛惡1-2

每日泛惡3-4

頻頻泛惡,每日4次以上

嘔吐

每日嘔吐1-2

每日嘔吐3-4

頻頻嘔吐,每日4次以上

脘腹脹滿

脘腹稍脹,可以忍受,不影響飲食

脘腹脹滿,空腹緩解, 飲食減少

脘腹脹滿,終日不解,難以忍受

夜尿清長

夜尿量多色白,每夜2

夜尿量多色白,每夜3-4

夜尿量多色白,每夜5次以上

大便不實

大便不成形,11

大便不成形,12

大便不成形,13

大便干結

大便干結,每日1

大便秘結,兩日1

大便秘結,數日1

水腫

晨起眼瞼水腫

眼瞼及雙下肢水腫

全身水腫

中醫主要癥狀療效評定標準 

主要癥狀療效率 =( 治療前總積分—治療后總積分)/治療前總積分×100% 

2.主要實驗室評價指標

主要針對腎功能(血肌酐、血尿素氮、內生肌酐清除率)等主要指標進行療效評價。

 

 

                           執筆:昆明醫科大學第二附屬醫院 呂琳


消渴病(2型糖尿病)專病方案

 

  一、消渴病定義與范疇

  消渴病是由于先天稟賦不足,復因情志失調、飲食不節等原因所導致的以陰虛燥熱為基本病機,以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦,或尿有甜味為典型臨床表現的一種疾病。

  1、病名

  中醫病名:消渴病                  TCD編碼:BNV060

  西醫診斷:2型糖尿病              ICD-10編碼:E11.902

  2、診斷

  2.1疾病診斷

  2.1.1中醫診斷標準

  參照中華醫學會《糖尿病中醫防治指南》(ZYYXH/3.1~3.15-2007)。

  多飲、多食、多尿、形體消瘦,或尿糖增高等表現,是診斷消渴病的主要依據。有的患者三多癥狀不明顯。但中年之后發病,且嗜食膏梁厚味,形體肥胖,以及伴發肺癆,水腫,眩暈,胸痹,中風,雀目,癰疽等病癥,應考慮消渴病的可能。

  2.1.2西醫診斷標準

  根據《WHO1999年糖尿病診斷標準》,《2010年版中國糖尿病防治指南》(中華醫學會糖尿病分會,2010)。

  (一)糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等)者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病: 

  (1)任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);

  (2)空腹(禁食時間大于8小時)血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl);

  (3)75g葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

  (二)無糖尿病癥狀者,需改日重復檢查。

  二、中醫證候診斷

  3.1主證

  3.1.1肝胃郁熱證:脘腹痞滿,胸脅脹悶,面色紅赤,形體偏胖,腹部脹大,心煩易怒,口干口苦,大便干,小便色黃,舌質紅,苔黃,脈弦數。

  3.1.2胃腸實熱證:脘腹脹滿,痞塞不適,大便秘結,口干口苦,或有口臭,或咽痛,或牙齦出血,口渴喜冷飲,飲水量多,多食易饑,舌紅,邊有瘀斑,舌下絡脈青紫,苔黃,脈滑數。

  3.1.3脾虛胃熱證:心下痞滿,脹悶嘔惡,呃逆,水谷不消,納呆,便溏,或腸鳴下利,或虛煩不眠,或頭眩心悸,或痰多,舌淡胖,舌下絡脈瘀阻,苔白膩,脈弦滑無力。

  3.1.4上熱下寒證:心煩口苦,胃脘灼熱,痞滿不痛,或干嘔嘔吐,腸鳴下利,手足及下肢冷甚,舌紅,苔黃根部腐膩,舌下絡脈瘀阻,脈弦滑。

  3.15陰虛火旺證:五心煩熱,急躁易怒,口干口渴,渴喜冷飲,易饑多食,時時汗出,少寐多夢,溲赤便秘,舌紅赤,少苔,脈虛細數。

  3.1.6氣陰兩虛證:消瘦,倦怠乏力,氣短懶言,易汗出,胸悶憋氣,脘腹脹滿,腰膝酸軟,虛浮便溏,口干口苦,舌淡體胖,苔薄白干或少苔,脈虛細無力。

  3.1.7陰陽兩虛證:小便頻數,夜尿增多,渾濁如脂如膏,甚至飲一溲一,五心煩熱,口干咽燥,耳輪干枯,面色黧黑;畏寒肢涼,面色蒼白,神疲乏力,腰膝酸軟,脘腹脹滿,食納不香,陽痿,面目浮腫,五更泄瀉,舌淡體胖,苔白而干,脈沉細無力。

  3.2兼證

  3.2.1瘀證:胸悶刺痛,肢體麻木或疼痛,疼痛不移,肌膚甲錯,健忘心悸,心煩失眠,或中風偏癱,語言謇澀,或視物不清,唇舌紫暗,舌質暗,有瘀斑,舌下脈絡青紫迂曲,苔薄白,脈弦或沉而澀。

  3.2.2痰證:嗜食肥甘,形體肥胖,嘔惡眩暈,口黏痰多,食油膩則加重,舌體胖大,苔白厚膩,脈滑。

  3.2.3濕證:頭重昏蒙,四肢沉重,遇陰雨天加重,倦怠嗜臥,脘腹脹滿,食少納呆,便溏或黏滯不爽,舌胖大,邊齒痕,苔膩,脈弦滑。

  3.2.4濁證:腹部肥胖,實驗檢查血脂或血尿酸升高,或伴脂肪肝,舌胖大,苔腐膩,脈滑。

  三、喻安書教授消渴病治療經驗

  糖尿病是一種常見的內分泌代謝性疾病,發病率較高,其死亡率僅次于心、腦血管和腫瘤等疾病,對人體特別是中、老年人的健康危害很大。喻安書教授依據中醫理論,參考國內數位名醫之經驗,運用中藥治療糖尿病,積累了豐富的經驗,現總結如下:

  4.1.辨證與辨病相結合

  糖尿病屬于中醫“消渴”、“消癉”的范疇。早在《內經》中就有對本病的詳細記載;唐、宋時期,對消渴的發病、臨床表現及并發癥已有較為深刻的認識。如《外臺秘要》謂其“每發小便至甜”;《諸病源候論》中說“其病多發癰疽”;《河間六書》又指出消渴可發生“雀目或內障”。迨至宋代,又將本病分為上消、中消、下消,沿用至今。喻安書教授中西醫結合,既要明確中醫辨證,又要明確西醫的辨病。如有些病人雖有三消癥狀,但血糖、尿糖并不高;而有些病人已確診為糖尿病,但卻無三消表現。故糖尿病是屬于消渴病范疇但又不等同于消渴病,必須辨證與辨病相結合才能抓住病機。在望、聞、問、切等宏觀辨證方法的同時,常結合血糖、尿糖、酮體、血液流變學測定等微觀檢測指標,盡可能掌握定性和定量資料,以便了解疾病的病因、病機、病位等情況,這樣綜合分析,中西醫結合,有利于進行辨證分型,增強遣方用藥的針對性。在治療過程中對上述各項實驗室指標定期復查,能判斷病情的進退趨勢,一俟主觀癥狀消除,血糖、尿糖檢查仍然偏高,則重用經藥理研究證實有降糖作用的中藥,側重于辨病治療。

  《靈樞·五變篇》云:“五臟皆柔弱者,善病消癉。”糖尿病的發病除與素體陰虧、稟賦不足的體質有關外,其致病因素多是綜合性的,尤其以嗜啖酒醇、喜食膏腴和精神過度緊張三者居多。初起因積熱傷陰,燥熱熾盛,雖有上、中、下三消之分,但基本病位在腎,因腎藏精、主水,為全身陰液之根本。臨床觀察中,絕大多數非胰島素依賴型糖尿病人病情發展到一定程度,會出現乏力神疲,少氣懶言,不耐勞累,易患感冒,舌體胖大或有齒痕,舌質淡暗,脈虛無力的氣虛見證。推究其理,或因陰虛日久,無以化氣;或因脾虛不運,津液輸布失常,水谷精微直趨膀胱,隨尿液滲漏于外,既傷陰津,又耗元氣,造成氣陰兩傷,脾腎俱虧的病理變化。若治療、調攝失宜,隨病程之延續,則陰損及陽,氣虛血瘀,終至陰陽俱損、五臟受累,發生晚期多種并發癥、合并癥。因此,喻安書教授治療糖尿病,不獨執滋陰清熱一法,而是把握氣陰兩傷、脾腎俱虧、絡脈瘀阻之基本病機,以益氣養陰、培補脾腎、活血化瘀為治療原則,結合病人不同病情與血糖、尿糖改變,隨證變通,取效滿意。

  4.2.重視培補脾腎

  喻安書教授認為傳統的三消辨證分型方法難以概括糖尿病的全貌,不適于糖尿病病情,參考國醫大家施今墨、祝諶予臨床經驗,主張用陰陽、臟腑、氣血辨證合參,將本病分為以下五型進行辨證論治:

  4.2.1氣陰兩虛型:癥見多飲、多食、多尿,乏力,消瘦,抵抗力弱,易患外感,腰酸膝軟,舌淡暗,脈沉細。治宜益氣養陰,兼予活血。方用自擬降糖對藥方(生黃芪、大生地、蒼術、元參、葛根、丹參)。

  4.2.2陰虛火旺型:癥見口干思飲,心煩多夢,善食易饑,五心煩熱,大便干結,舌紅絳,脈弦數。治宜滋陰降火,生津潤燥。方用一貫煎加味(北沙參、麥冬、枸杞子、生地、當歸、川楝子、黃芩、黃連、玉竹、花粉)。

  4.2.3燥熱入血型:癥見口燥渴而飲水不多,燥熱感殊甚,皮膚瘙癢,牙齦腫痛,癤腫頻發,唇紅,舌紅苔黃燥,脈數。治宜清熱涼血,兼予益氣養陰。方用溫清飲加味(黃芩、黃連、黃柏、山梔、川芎、當歸、生地、白芍、生黃芪、蒼術、元參)。

  4.2.4陰陽俱虛型:多屬糖尿病晚期,癥見畏寒肢冷,“三多”不明顯,浮腫,腰痛,大便溏薄,肢麻,視物模糊甚或失明,男子陽痿,舌淡胖,齒痕,脈虛弱。治宜溫陽育陰,益氣生津。方用桂附地黃湯加味(炮附片、肉桂、生熟地、山萸肉、懷山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、生黃芪、蒼術、元參)。

  4.2.5瘀血阻絡型:癥見口干唇黯,肢體麻木刺痛,下肢皮膚青紫發涼,足痛不能履地,婦女可見經閉,舌質紫黯,有瘀斑或瘀點,舌腹面絡脈青紫、怒張,脈細澀。治宜活血化瘀,益氣養陰。方用自擬降糖活血方(廣木香、當歸、益母草、赤芍、川芎、丹參、葛根、生地、生黃芪、蒼術、元參)。

  由于陰陽互根,氣血相關,陰損及陽,陽損及陰,氣病延血,血病礙氣,臨床所見糖尿病,錯綜復雜的類型多,所以辨證分為上述五型并不是絕對的,尤其是氣陰兩傷,血瘀不活貫穿于疾病的始終,故降糖基本方亦應加減化裁。方由生黃芪30克、大生地30克、蒼術15克、元參30克、丹參30克、葛根15克組成。方中生黃芪配生地降尿糖,是取生黃芪的補中益氣、升陽、緊腠理,與生地的滋陰涼血、補腎固精的作用以防止飲食精微漏泄,可使尿糖轉陰;蒼術配元參降血糖系施今墨先生之經驗,一般認為治消渴病,不宜用辛燥之蒼術,施今墨云:“用蒼術治糖尿病是取其‘斂脾精,止漏濁’的作用,蒼術雖燥,但伍元參之潤,可展其長而制其短。”上述兩組對藥,黃芪益氣,生地養陰;黃芪、蒼術補氣健脾,生地、元參滋陰固腎,總以脾腎為重點,從先后天二臟入手,扶正培本,降低血糖、尿糖確有實效。葛根配丹參活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖,是祝諶予先生治療糖尿病用藥配伍的經驗。糖尿病患者多瘀,血液呈濃、粘、聚狀態,流動不暢。葛根配伍丹參生津止渴、通脈活血,使氣血流暢,可提高降糖療效。三組對藥相伍,益氣養陰治其本,活血化瘀治其標。相輔相成,標本兼顧;且經藥理研究六藥均有降低血糖之功效。

  4.3. 巧用活血化瘀

  糖尿病發展到一定階段,尤其是合并有慢性血管、神經病變或長期使用胰島素注射治療者常常伴有瘀血表現,諸如肢體疼痛、麻木、皮膚青紫,心前區疼痛,痛處固定不移,面部晦暗,半身不遂,婦女閉經或經量稀少,黑紫血塊,舌質淡暗,舌邊有瘀斑或瘀點,舌下絡脈青紫、怒張等等,喻安書教授認為糖尿病后期亦需用活血化瘀。

  現代醫學研究發現,部分糖尿病人胰腺血管經病理解剖有閉塞不通現象。約70%的糖尿病病人死于心、腦血管并發癥;由于動脈粥樣斑塊的形成,血管壁增厚,管腔狹窄,再加上血液流變性異常,血粘度增高,血小板和紅細胞聚集性增強,造成血栓形成,血流緩慢,血液瘀滯和微循環障礙,均說明糖尿病瘀血證是有其病理生理學基礎的。

  糖尿病瘀血證主要由氣陰兩虛導致。氣為血帥,血為氣母,氣虛推動無力,血行不暢,緩慢澀滯而成瘀血,即所謂“氣虛濁留”,陰虛火旺,煎熬津液,津虧液少則血液粘稠不暢亦可成瘀,即所謂“陰虛血滯”。瘀血形成后又可阻滯氣機,津液失于敷布,加重糖尿病病情和出現多種并發癥:瘀阻于心脈可致胸痹心痛;瘀阻于腦絡則成中風偏枯;瘀阻于肢體則為麻木、刺痛,甚或脫疽;瘀阻于目絡可致視瞻昏渺;瘀阻于腎絡則尿閉水腫。

  治療糖尿病瘀血證,方用祝諶予先生降糖活血方:廣木香10克、當歸10克、益母草30克、赤芍15克、元參30克、生地30克、生黃芪30克、川芎10克、丹參30克、葛根15克、蒼術15克。方中生黃芪、生地、蒼術、元參益氣陰、補脾腎以治本,俾氣陰旺則血暢行,丹參、葛根、當歸、川芎、赤芍、益母草、廣木香活血行氣,逐瘀生新以治標,共奏氣陰雙補、活血降糖之功。本方治療氣陰兩虛兼瘀血型糖尿病,不僅能消除或改善臨床癥狀,降低血糖、尿糖,而且可以糾正異常的血液流變指標,預防和減少合并癥的發生。

  使用活血化瘀法治療糖尿病必須辨證。氣血相關,不可分離。氣虛血瘀宜益氣活血;氣滯血瘀則行氣活血;陰虛血瘀則養陰活血。如治療糖尿病合并中風偏癱常用補陽還五湯加味,合并高血壓常用血府逐瘀湯加味,合并肝硬化、肝脾腫大常用膈下逐瘀湯加味等等,皆不脫離辨證論治的原則。

  4.4. 標本兼顧防治并發癥

  糖尿病中晚期產生的血管、神經慢性并發癥危害性極大,是造成病人致死致殘的主要原因,至今仍缺乏有效的防治措施。祝氏認為糖尿病的慢性并發癥屬本虛標實,氣陰兩傷、脾腎陽虛、陰陽兩虛為本,瘀血阻絡、痰濁不化、水濕不運等為標,治療時宜標本兼顧,常用降糖對藥方為主,根據不同并發癥加減化裁。

  合并心血管病變,癥見胸悶刺痛、心悸氣短者加川芎、丹參、赤芍、紅花、羌活或生脈散、菖蒲10克、郁金10克、羌活10克、菊花10克。合并腦血管病變,癥見半身不遂、舌謇語澀者,氣虛血瘀加補陽還五湯;氣滯血瘀加血府逐瘀湯,再加生蒲黃、白術、豨薟草、雞血藤、桑寄生等通絡之品。合并糖尿病腎病,多屬脾腎不足,陰陽兩虛,兼夾瘀血。如蛋白尿則重用生黃芪50~75克,再加懷山藥10克、益母草30克、川斷15克、白茅根30克、白花蛇舌草30克;鏡下血尿加生荷葉10克、生側柏10克、生艾葉10克、生地榆30克;浮腫尿少加車前草30克、旱蓮草15克、川萆蘚15克、石韋15克、漢防己10克、云茯苓20克。并發下肢閉塞性脈管炎,癥見患肢脹痛、皮色趾甲青紫、末梢發涼者加蘇木10克、劉寄奴10克、雞血藤30克、地龍10克、紅花10克、桂枝10克、當歸15克。并發視網膜病變,癥見視物模糊,視力下降者加川芎10克、白芷10克、菊花10克、青葙子10克、谷精草10克、草決明30克;眼底出血加益母子10克、大小薊各15克;白內障加木賊草10克、車前子10克。并發周圍神經病變,癥見肢體麻木,刺痛或灼痛,四末不溫者加雞血藤30克、鉤藤15克、海風藤15克、絡石藤15克、威靈仙10克、豨薟草20克、桑枝30克、木瓜10克。并發糖尿病腹瀉,癥見大便溏瀉,腹脹腸鳴,喜溫喜按者以熟地易生地,再加蘇藿梗各10克、白芷10克、生薏仁30克、訶子肉10克、肉豆蔻10克健脾行氣,燥濕止瀉。

  5.1. 中醫外治法治療

  5.1.1中藥泡洗:下肢麻木和(或)涼和(或)痛和(或)水腫者,可采用湯劑泡洗。

  5.1.2耳穴壓豆方法:取穴:內分泌、腎、脾、口、緣中、皮質等。

  5.1.3針灸療法:可根據病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療等。

  取穴:

  ①陰虛火旺證:魚際、太淵、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金津、承漿。

  ②氣陰兩虛證:內庭、三陰交、脾俞、胃俞、中脘、足三里。

  ③陰陽兩虛證:太溪、太沖、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、關元。

  四、預防調護

  6.1. 飲食指導:個體化飲食,達到膳食平衡。做到以下四點:①控制每日攝入的總熱量;②定時、定量、定餐;③計算飲食物的熱量;④掌握好血糖、飲食和運動的關系。

  6.2. 運動鍛煉;運動原則是適量、經常性和個體化。堅持有氧運動。保持健康為目的體力活動包括每天至少30分鐘等強度的活動,運動時注意安全性。其他尚有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、劃船、騎自行車等。

  6.3. 氣功療法:可根據病情選擇八段錦、六字訣、易筋經、五禽戲、丹田呼吸法等。

  五、療效評價

  7.1評價標準

  糖尿病療效判定包括疾病療效判定標準、主要指標療效(即降糖療效)評價和證候療效判定標準。

  7.1.1疾病療效標準

  顯效:中醫臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%;空腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍,或空腹血糖及餐后2小時血糖值下降超過治療前的40%,糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下,或下降超過治療前的30%。

  有效:中醫臨床癥狀、體征均有好轉,證候積分減少≥30%;空腹血糖及餐后2小時血糖下降超過治療前的20%,但未達到顯效標準,糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%,但未達到顯效標準。

  無效:中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%;空腹血糖及餐后2小時血糖無下降,或下降未達到有效標準,糖化血紅蛋白值無下降,或下降未達到有效標準。

  7.1.2主要檢測指標(血糖)療效判定標準

  顯效:空腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍,或空腹血糖及餐后2小時血糖值下降超過治療前的40%,糖化血紅蛋白值下降至正常,或下降超過治療前的30%。

  有效:空腹血糖及餐后2小時血糖下降超過治療前的20%,但未達到顯效標準,糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%,但未達到顯效標準。

  無效:空腹血糖及餐后2小時血糖無下降,或下降未達到有效標準,糖化血紅蛋白值無下降,或下降未達到有效標準。

  注:空腹血糖、餐后2小時血糖應分別進行療效評估。

  7.1.3中醫證候療效判定方法

  顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,積分減少≥70%。

  有效:臨床癥狀、體征均有好轉,積分減少≥30%。

  無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,積分減少不足30%。

  按照尼莫地平法計算:療效指數(n)=[(療前積分 - 療后積分)÷療前積分]×100%。(積分參見附件1)

  評價方法:(采用證型的半定量量表對單項癥狀療效評價方法)

  消失:療前患有的癥狀消失,積分為零。

  好轉:療前患有的癥狀減輕,積分降低,但不為零。

  無效:療前患有的癥狀未減輕或加重,積分未降低。

  7.2 2型糖尿病綜合控制目標評價方法

  按中國2型糖尿病防治指南(2013版)標準,中國2型糖尿病綜合控制目標評價(見表1)。

表1 中國2型糖尿病綜合控制目標

指標

目標值

血糖(mmol/L

空腹

4.4-7.0

非空腹

10

糖化血紅蛋白(%)

 

<7.0

血壓(mmHg

 

<140/80

總膽固醇(mmol/l

 

<4.5

高密度脂蛋白膽固醇
mmol/l

>1.0

>1.3

甘油三酯(mmol/l

 

<1.7

低密度脂蛋白膽固醇(mmol/l

未合并冠心病

<12.6

合并冠心病

<1.8

體重指數(kg/m

 

<24

尿白蛋白/肌酐比值
[mg/mmoimg/g()]

男性

<2.522mg/g

女性

<3.531mg/g


附件1

糖尿病中醫癥狀積分方法(參考方案)

癥  狀

0

輕度(2分)

中度(4分)

重度(6分)

乏力

無此癥狀

勞則即乏

動則即乏

不動亦乏

氣短

無此癥狀

活動后氣短

稍動即氣短

不動即氣短

倦怠

無此癥狀

精神不振

精神疲倦,勉強堅持日常工作

精神萎疲不振,不能堅持日常活動

自汗

無此癥狀

皮膚微潮

皮膚潮濕

汗出

少氣懶言

無此癥狀

不喜多言

懶于言語

不欲言語

面色不華

無此癥狀

淡白

淡白無華

蒼白或萎黃

心悸

無此癥狀

偶爾發生

時有發生

經常發生

失眠

無此癥狀

睡眠易醒、或睡而不安、晨醒過早,不影響工作

每日睡眠少于4小時,但能堅持正常工作

徹夜不眠,難以堅持正常工作

肢體麻木

無此癥狀

偶爾發生

經常發生,可以緩解

經常發生,不易緩解

月經不調

無此癥狀

可月經延期,量少,色淡

月經延期,量少色淡

可出現閉經

腰膝酸軟

無此癥狀

腰膝酸軟,時而作痛

隱隱酸軟,須常變換體位

腰痛如折,持續不已,須服藥可緩解

五心煩熱

無此癥狀

手足心發熱

手足欲露衣被外

手足欲握冷物則舒

口干咽燥

無此癥狀

輕微口干咽燥

口干咽燥,飲水可暫解

口干咽燥,欲飲水,飲而不解

頭暈

無此癥狀

偶有頭暈

經常發生

頭暈不止,持續發生

耳鳴

無此癥狀

偶爾發生

經常發生

經常發生,不能緩解

耳聾

無此癥狀

聽力輕度減退

聽力中度減退

聽力重度減退

潮熱盜汗

無此癥狀

偶爾頭部潮熱汗出

胸背潮熱,潮濕,反復出現

周身潮熱,汗出如水洗,經常出現

骨蒸發熱

無此癥狀

骨蒸偶爾出現

骨蒸發熱反復出現

骨蒸發熱明顯,經常出現

形體消瘦

無此癥狀

形體輕度消瘦

形體中度消瘦

形體極度消瘦

失眠

無此癥狀

每日睡眠不足4~5小時,易醒

每日睡眠不足2~3小時,入睡困難

徹夜難眠

健忘

無此癥狀

偶爾健忘

近事遺忘

遠事遺忘

齒松發脫

無此癥狀

牙齒松動,少量脫發

牙齒少數脫落,大量脫發

牙齒多數脫落,頭發稀少

遺精

無此癥狀

遺精每周1~2次

每周遺精3~4次

每日遺精1次以上

早泄

無此癥狀

短時好泄

一觸即泄

未觸即泄

畏寒肢冷

無此癥狀

 

手足有時怕冷,不影響衣著,遇風出現

經常四肢怕冷,比一般人明顯,夜晚出現

全身明顯怕冷,著衣較常人差一季節

性欲減退

無此癥狀

眼瞼、足踝輕度浮腫

顏面、下肢明顯浮腫

顏面、下肢浮腫嚴重,或有胸腹水

夜尿頻多

 

夜尿2次

夜尿3~4次

夜尿5次以上

下肢浮腫

 

午后下肢稍腫,腫勢隱約可見

雙下肢浮腫,按之有陷

雙下肢浮腫,按之深陷

刺痛、痛有定處,拒按

無此癥狀

 

偶爾發生,半小時內可自行緩解

每天疼痛時間少于3小時,按之痛甚,服一般藥可緩解

持續疼痛,疼痛難禁,拒按,需服止痛藥才可緩解

皮下瘀斑

無此癥狀

全身2處以下瘀斑,因碰撞而起

全身3處以上瘀斑

全身3處以上瘀斑、青紫,自行發生

肌膚甲錯

無此癥狀

手足皮膚粗糙不起鱗屑

手足皮膚粗糙起鱗屑

全身多處皮膚粗糙,鱗屑脫落

脘痞

無此癥狀

略感胸悶

脘腹偶有不舒

心胸滿悶

脘腹時有痞滿

心胸痞悶

脘腹持續痞塞不通

納呆

無此癥狀

飲食稍減,偶有思心

飲食明顯減少,時有惡心,偶有嘔吐

近于不能進食,時時惡心,時有嘔吐

肥胖

無此癥狀

形體豐滿

超重l0%

形體較胖

超重l0-20%

形體肥胖

超重高于20%

頭脹肢沉

無此癥狀

頭略脹

肢體略沉重

頭脹

肢體沉重

明顯頭脹,

肢體沉重不欲舉

神識昏蒙

無此癥狀

 

精神萎靡,反應遲鈍,表睛淡漠,或見煩躁

精神恍隱,神識迷蒙,呆鈍無知,或煩躁不安

昏不知人,或躁擾不寧,譫語妄言

皮膚瘙癢

無此癥狀

皮膚偶有局限性瘙癢

皮膚時有不同部位瘙癢

皮膚時有多部位癌癢,難以忍受

肢體抽搐

無此癥狀

偶有肢體局部抽動

時有肢體局部抽動

時有全身多部位抽動,角弓反張

便秘

無此癥狀

大便不暢,每日一次

便秘,大便2-3日一次

便秘,大便數日-次

尿少

無此癥狀

尿量較少

尿明顯量少

尿量極少或無尿

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